抗衰老保健必须关注老年认知状况及心身医学

　　1、 抗衰老医学的概念

　　国外抗衰老医学( antiageing medicine) ,包括再生医学( re-generative medicine) 及功能医学( functional medicine) 近年有诸多研究进展。抗衰老医学是基于深入广泛的循征医学实践而建立的临床/医学新兴专科,以便于对早期发现、预防、早期治疗及逆转增龄性功能性不良、功能障碍( 甚至疾病) 有所帮助,使患者达到其本身的最佳健康状态、最高寿限,并促进生活质量。世界抗衰老医学学会主席兼美国抗衰老医学学会主席Goldman 教授在 2010 年 8 月 20 至 22 日举行第四届澳大利亚、亚洲抗衰老医学学会年会作了题为“抗衰老/再生医学: 保健的未来 ( Anti-ageing/ Regenerative Medicine: The Future ofHealthcare) 的主旨报告”。该次年会主题是“预防: 健康与医学的未来”( Prevention: The Future of Health and Medicine) ,并认为在抗衰老及再生医学中,应强调补充疗法及自然疗法。近年来,抗衰老医学在国际上得到广泛深入的研究与实践。近年国际上所谓抗衰老医学( antiaging medicine) 的建立,并不是一般意义上的科研内容、研究机构及学会名称上的抗衰老,而是全新的意义“抗衰老医学”。2011 年 8 月 20 至 21 举行的第五届澳大利亚、亚洲抗衰老医学学会年会的主题是“老年处理: 预防、整合及平行”,世界抗衰老医学学会主席兼美国抗衰老医学学会主席 Goldman 教授指出抗衰老医学致力于抗衰老科学及医学的进步,以便跟进生物化学、药学、药理学、生物学及生理学的进展,以及心身医学、运动医学、分子遗传学及医学技术的发现,可有助于抗衰老医学的内涵。2012 年 8 月 18 ~ 19 举行的第六届澳大利亚、亚洲抗衰老医学学会年会的主题是“预防性保健及长寿”。由于快速人口老龄化及保健系统超负荷导致的需求,抗衰老医学正迅速成为保健的标准,是转变患者疾病治疗护理的反映性( reactive) 模式转化为良好健康的前行性( proactive) 医学模式,其手段包括药物及补充制剂、运动、饮食及营养。以上显示抗衰老医学应是更加靠前、范围更多、更深入地促进健康,防治疾病的一个新兴学科。代表保健及健康保健医学的未来,是预防医学有关重要节点的超前性研究与实践。

　　2、 结合定期、正规、全面及完整的体检实践抗衰老医学超前性干预

　　所谓定期、正规、全面及完整体检,实际上也属于抗衰老医学的范畴: 此处所谓定期就是指每年至少一次体检( 高龄及衰弱对象可能须每年二次) ,“正规”是真对随便零敲碎打而言,指必需有全面安排的正式体检,“全面”是指整个机体有关器官的检测,而不是只偏重某一方面的检测,应该包括 MMSE 检查。

　　澳大利亚政府卫生部门在 2011 年澳大利亚墨尔本举行的第九届亚/大地区老年学及老年医学会议上展示了一本《老年人住院评估指南》( A guide for assessing older people in hospitals ) 住院老年人评定指南,规定各科老年人≥65 岁住院后均须进行整体性评估,包括机体、精神心理及社会功能方面整体性评估,认为如此更有利于对老年人的提高诊治及干预水平。指出老年人住院均应做 5 项认知功能检测,规定住院各科老年人均应测心理功能,其中认知障碍需检测 MMSE 等三项指标检测。所谓完整是指在每一项有关器官的检查中必须要有相对完整的指标,体检的结果必须完整,缺项须补做。如果每年体检能够做到这些要求,实际上已经做了有关抗衰老医学的有关前期工作,如常规检查中有血脂、血压及血糖、体质指数( BMI) 测定,当发现这几项指标高于最新规定的正常指标而及时给予干预,这既是保健工作,又是超前性抗衰老医学所要求的。我们除在体检阶段极其前导及后续随访工作中十分重视口头及文字的有关卫生宣教,以便对我们的工作性质极其重要性的认可而乐于接受相关的措施,我们体会这一点很重要的,因而我们对体检对象进行了多种功能检查,包括认知功能的 MMSE 检查,动脉硬化的脉搏波、微循环微血流状态的检测,甲状腺功能检测。结合内科体检全部血生化指标,以期对功能性改变有超前性的探索。关于主要器官的功能性检查及对症干预应是抗衰老医学追求的更高层面内涵。这些指标对于最早期发现与衰老有关的变化是有帮助的,当然应结合常规体检,以便做出判断。我们体会不是为每一位老人做这些检查,但可以选择性地作一些选择,以便早期干预。

　　2. 1 血压 JNC-7 根据荟萃分析 100 万人,61 个前瞻性报告( 包括欧洲、北美、个别的日本和中国报告) ,随访 1 270 万人/年( 即12 年左右) ,JNC-7 将正常血压定为<120/80 mmHg,而将120 ~ 139 /80 ~ 89 mmHg 定为高血压前期,高血压前期应积极改变生活方式( 如低钠、运动、减肥、适量饮酒) ,进行干预。我们体会正常血压为 115/75 mmHg,亦即小于 120/80 mmHg。

　　2. 2 血糖的正常值及糖尿病诊断标准 2003 年美国糖尿病专家委员会修改制订了糖尿病新的分类和诊断标准,该建议适用空腹血糖诊断糖尿病,区分糖尿病和非糖尿病的标准从 FPG≥140 mg/dl 降到 FPG≥126 mg/dl。正常空腹血糖定义为<110 mg/dl。见表 1。

　　2. 3 血脂 Ⅳ我国各种血清脂质测定值的临床意义及美国NCEP-ATPⅢ 血脂异常诊断标准 ( 美国希望通过此标准尽早发现心血管疾病和 2 型糖尿病高危人群,以便及早采取早期防治) 。见表 2,表 3。

　　2. 4 体质指数( BMI) 和腰围( WC) ( 2) BMI<18 ~ 23 kg /m2为正常。世界卫生组织定 BMI 为 25 kg/m2为超重,≥30 为肥胖。亚太地区曾根据印度和日本的研究资料,定 BMI 大于 23 kg/m2为超重,≥25 kg/m2为肥胖。我国根据全国范围内调查结果定 BMI<23 kg/m2为正常,≥24 kg/m2作为超重,达到≥28 kg/m2作为肥胖的切点。应尽可能至少应使之<24 kg/m2,因为体质指数≥23 kg/m2者,高血压、糖尿病、血脂异常之患病率显著升高。针对中国人以中心型肥胖为主,我国男性WC 以 85 cm、女性 WC 以 80 cm 作为肥胖的切点。

　　2. 5 血压、血糖、血脂、BMI 的管理,对这四个指标异常者早期干预,实质上也是向抗衰老医学前进了一步,其作用显然是不可低估的。所以我们特别给予强调。这与上述抗衰老医学的早期发现、预防、治疗及逆转功能性不良障碍及疾病与前述抗衰老医学的目标是完全一致的。故提出定期、正规、全面及完整的健康体检的作用的提法也是完全吻合的。

　　2. 6 心血管病危险因素的预防 目前认为,除了年龄,家族史和性别等遗传因素不可改变外,其他危险因素( 尤其是行为因素) 都是可改变的,因此可以预防。研究还发现,“行为及生物学因素———疾病发生———疾病持续或复发”形成一个病因链。

　　阻断第一个环节是心血管病一级预防的主要措施,同时阻断第二个环节是心血管病二级预防的主要措施。从防病治病角度看这两个环节都很重要,但根据预防为主的理念,第一环节更重要。近年来各国有些学者还提出将预防的关口提前到阻止危险因素的发生和建立( 例如通过提倡健康生活方式做到一生不吸烟和预防高血压、血脂异常和糖尿病的发生) ,可以从源头上预防疾病的发生,这就是原始预防( primordial prevention) 或“零”级预防的理念。从理论上讲这是合理的,但在实践中还有许多问题尚待解决。这实际上与本文所提抗衰老医学提出的理念前移、前移、再前移是吻合的。

　　3、 抗衰老保健必须关注老年认知状况及心身医学

　　3. 1 健康体验时常规检测 MMSE 与保健及抗衰老工作中的重要性 老年时认知功能的改变实际上就是脑衰老的表现。了解老年认知功能状态,以便尽早给予相应的干预措施,脑衰老影响整体的衰老。

　　近年来国内对认知功能障碍防治研究虽已引起广泛重视,连续发表防治认知功能障碍系列文章,但对广大老年及中年人群的防治工作尚未开展,特别是针对老年整体的防治及其研究工作更未引起应有的重视。

　　我们调查 2666 例老年人( ≥65 岁) 老年人中,调查结果显示,老年人中认知功能尚属正常范围者为 32. 52% ( 867 例) ,另有 32. 26% ( 860 例) 患增龄相关记忆障碍( AAMI) ,另有29. 33% ( 782 例) 患轻度认知功能障碍 ( MCI) ,患痴呆者约5. 89% ( 157 例) 。因而,我们体会对中老年及高龄人群,特别是干部保健对象及高级知识分子群体,每年均应在例行体检时,进行认知功能检查,同时给予防治老年认知功能障碍切实可行而有一定效果的有关保健知识,应普遍进行 MMSE 甚至记忆商的筛查,至少部分 MMSE 值偏低的对象( 如 MMSE 值 24 ~27 分) 均应测 WMS。对 MMSE( ≤27 分) 及 MQ( <100 分) 值偏低者均应定期随访,并给予干预措施。目前对老年及老年干部年度常规体检尚未将认知功能检测作为常规检查项目,这对于防治老年认知功能障碍极为不利,我们应通过年度认知检测及有区别的进行干预,应尽可能不使认知正常者转化为 AAMI,AAMI 转化为 MCI,MCI 转化为痴呆。

　　这实际上也是超前性的认知功能保健,当然亦属于抗衰老医学的范畴。

　　3. 2 防治心身疾患与抗衰老医学

　　在抗衰老医学实践中必须重视老年心身疾患及心身医学( Psychosomatic medi-cine) 。我院住院干部均为高龄老人,年龄>80 ~ 85 岁,老年抑郁症患病率可高达 30% ~ 40%。住院对象可高达 50% 以上。27% 可并发焦虑症。心身疾患亦较多见,甚至可占门诊对象 1/3 以上,抑郁与心身疾患可互为因果。

　　心身疾患易感人群及发病机理 长期持续的心理应激反应能使交感神经系统和副交感的对立统一出现失调。神经内分泌机理的研究: 内分泌系统具有使机体适应环境的作用,下丘脑垂体激素有调节肾上腺、甲状腺等激素的作用。心理因素能改变激素水平,如高度紧张或抑郁状态时,肾上腺素和去甲肾上腺素分泌持续增高,激素水平的改变影响代谢过程。增强大脑皮质的兴奋性,从而导致心身疾病的产生。免疫机理的研究: 中枢神经系统与免疫有密切关系。心理因素影响激素的分泌,进而使免疫功能降低而引起疾病。例如支气管哮喘和部分癌症病人在病前多有心理障碍因素的既往史。

　　心身疾患在老年中、特别是老年各种疾病患者中病发率如此之高,对维持健康心理的不利影响巨大,因而对整体衰老或某一脏器的衰老进程起着不可忽视的作用。再简述 A 型性格与衰老的关系。马氏用 A 型性格问卷调查 896 名青、中、老及长寿老人的性格 896 名,其中青( 197 例) 、中( 285 例) 、老年( 203 例) 及长寿老人( 211 例) 四组中,A-型百分比最高者为中年组 ( 20. 4%) ,A型为青年组 ( 43. 6%) ,B-型为老年组( 44. 8%) ,B 型为长寿组( 55. 5%) 。因长寿组和老年组均以老年期( 60 ~80 岁) 的主要性格倾向为准,故 B 型性格与长寿高度相关。提示心身疾患亟可能促进衰老。

　　3. 3 心身疾患的防治与抗衰老医学

　　3. 3. 1 心身疾患的防治 第一级预防是防止社会-心理因素长时期反复刺激并导致心理失衡的主要措施。在社会-心理因素刺激的情况下不断进行自我调适,保持心理平衡,增强对社会的适应能力,不仅注意躯体健康,还应保持心身健康和社会适应能力的统一。性格是可以改变的。第二级预防是防止社会-心理因素导致的心理失衡阶段发展成为功能失调阶段的重要措施,因而早期诊断、早期治疗是第二级预防的核心。通过心理咨询( psychological counseling) 和治疗,及早帮助的指导患者恢复失衡的心理,及早调整患者的功能失调,阻断病情向躯体疾病方向转化。

　　3. 3. 2 心身疾患的防治与抗衰老医学有关 积极防治心身疾患,既有助于减少心身疾患的患病率,又可能通过重建健康的心理,调整神经内分泌的功能,进而改善机体状况,改善情绪,达到与社会和谐,促进工作能力,进而有可能起到抗衰老的作用。我们体会抗衰老医学应包括心身疾患的防治。抗抑郁药可能会延长寿命,Buck( 5) 研究显示,用经典的线虫模型对 8 万种化合物进行5 年筛选,发现抗抑郁药5-羟色胺受体拮抗剂米安色林( mianserin) 可使线虫寿命有 3 w 延长至 4 w 以上,达30% 。研究结果排除了其延寿效应并非由于能量摄入减少所致,认为该制剂可能由于与节食延寿机制相似的其他延寿机制。以上提示研究心身疾患与衰老及抗衰老的关系,有可能为研究衰老的机制及抗衰老提供新的线索。

　　4、 运动与抗衰老医学及其他

　　世界抗衰老医学学会主席兼美国抗衰老医学学会主席Goldman 教授指出抗衰老医学包括“运动医学”,并提出抗衰老医学的手段包括"药物及补充制剂、运动、饮食及营养。"近年运动与抗衰老医学的研究引起重视。2011 年赵丽等综述运动与毒物兴奋效应,指出毒物兴奋效应( Hermes's ) 又称为" 低剂量有毒物质的刺激作用",即指化学物在低于不可见的有害作用水平以下的剂量,具有兴奋或刺激的作用,与高剂量的作用相反,一般有益于生物体。研究显示适量运动明显地降低与氧化应激密切相关疾病发生率,这与运动的氧化损伤并不矛盾,而是由于运动诱导机体产生了适应。运动可以认为自由基产生的应激刺激,这种适应过程包括抗氧化体系的激活、氧化损伤修复/清除体系的干预,改变氧化还原敏感的转录,进而引起基因的表达和蛋白质的装备。故由运动刺激的低浓度 ROS 适应过程与毒物兴奋效应非常相似,运动与衰老的关系同样亦符合毒物兴奋效应。增龄机体老化过程伴有机体内维持内环境稳态能力下降,进而导致机体活动能力明显下降,进一步加重衰老。研究显示运动对脑功能的维持具有同样的促进作用,机体缺乏体力活动会明显增加与衰老密切相关的神经退行性疾病 AD 的发病率。

　　邹军等近综述运动与衰老的研究进展,讨论了不同运动方式对老年人机体的影响,包括心肺功能、体质的影响、衰老的影响、运动对衰老进程中自由基的影响、运动与衰老进程中线粒体的影响、运动与衰老过程中的免疫功能及运动联合其他相关因素对衰老的影响( 生长激素、NO、营养) 等。生长激素与衰老密切相关,其水平在衰老时下降。NO 是一种新型生物信使分子,在各组织中分布广泛,由 NO 合成酶合成,与心脑血管、神经、免疫调节等多方面有重要作用。运动前供给蛋白有利于运动后全身蛋白的周转。运动在延缓衰老中的作用其近年研究的热点之一。适量运动能提高抗氧化酶活性,促进自由基清除,减少线粒体 DNA 损伤,提高线粒体功能,且可改善神经内分泌功能的调节。适量运动最终可延缓衰老进程,提高老年生活质量。体育运动作为基本锻炼的手段,仍须进一步深入研究。以探索分子水平阐明运动防治衰老的机理,具有广泛实用的现实意义。以上均提示积极参加有氧运动对提高肌体的抗氧化能力和健身防病、延缓衰老十分有益。Leyk认为老年人身体功能下降主要是由于缺乏运动锻炼的生活方式,而不一定由于生理性老化所致。对 13 171 名运动员的调查研究发现,即使年岁已高的非运动员也可以通过规律的训练达到很高的功能水平。已证实,运动可以改善人的生理机能,在抗衰老中起着重要作用。

　　5、 结语

　　以上是我们探索和实践抗衰老医学过程中的体验,并提出商榷性意见达到抛砖引玉的设想,其中强调了从临床与保健角度探索与实践抗衰老医学,强调了血压、血糖最新正常值的意义。这实际上是超前性的防治工作。并强调了关注老年认知健康及老年身心医学。