日本医师会医师责任保险的基本架构及评析

　　20 世纪 60 年代，医疗事故纠纷突然出现在日本的法庭诉讼中，并且在 1970 ~1972 年间急剧增加。日本学者呼吁国民关注医疗事故诉讼的急剧增加以及因经济损失增大而引发医疗危机。1973 年 7月，日本医师会建立了“日本医师会医师责任保险”.该保险经过近 40 年的发展，已成为日本医疗纠纷处理体系中不可或缺的机制。其设置有两个目的： 第一，使日本医师会的会员得到责任保险的充分保障； 第二，推进建立一个快速、高效，对医患双方都公平的纠纷解决机制[2].

　　该保险最大的特色是其投保人并非医师个人，而是日本医师会，被保险人为自愿加入该保险的日本医师会会员，保险标的限于因医疗行为所导致的赔偿，不包括因医疗设施或饮食提供等非与医疗行为有直接关系的责任。目前，日本的医疗责任保险除了日本医师会医师责任保险外，还有日本医师会补充医师责任保险以及商业保险公司提供的一般医疗责任保险。

　　日本医师会补充医师责任保险提供高于日本医师会医师责任保险之保障。一般医疗责任保险则补充日本医师会医师责任保险的免赔额以及补偿因医疗设施、饮食提供等导致的赔偿责任。日本医师会医师责任保险是日本医疗责任保险中的核心。

　　1 日本医师会之构成

　　日本医师会是日本医师的全国性民间专业学术组织，由北里柴三郎于 1916年创设，1947 年设立为社团法人，由 47 个都道府县医师会的会员构成，各地方医师会皆为独立法人[3].欲加入日本医师会，须先加入地方医师会，不能直接加入日本医师会。日本医师会将会员分为 A1会员、A2 会员（ B） 、A2 会员（ C） 、B 会员、C 会员。其中，A1 会员是医院、诊所的开设者、管理者以及视为开设者、管理者的会员； A2 会员（ B） 是 A1 及 A2 会员（ C）以外的，申请加入日本医师会医师责任保险的受聘医师会员； A2 会员（ C） 是申请加入日本医师会医师责任保险的实习医师会员； B 会员是未加入日本医师会医师责任保险的受聘医师会员； C 会员是未加入日本医师会医师责任保险的实习医师会员。

　　2 日本医师会医师责任保险的基本架构

　　2. 1 保险主体

　　日本医师会医师责任保险的投保人为日本医师会，保险金由日本医师会会员之会费支付。被保险人为日本医师会中支付含保险费之会费的 A 类会员。该保险通过联合保单来运营，他的首席保险人是东京海上日动火灾保险有限公司，由其与日本财产保险公司、三井住友保险有限公司、日本兴亚损害保险公司等承保。

　　2. 2 保险费

　　因日本医师会的会员并非投保人，而日本医师会的会员可以选择不加入日本医师会医师责任保险，因此是否加入日本医师会医师责任保险，取决于其所缴纳的会费之上，如 A1 会员每年会费为 130000日元，A2 会员（ B） 之会费为 83000 日元，A2 会员（ C） 之会费为 40000 日元，B 会员为 28000 日元，C 会员之会费为 6000 日元。该保险由日本金融厅监管，其主要控制保险费率，如开业医师，他们的费率是全国统一的，即 70000 日元每年度，在责任基础、专业、地区上没有任何区别； 受聘医师则为 55000 日元，实习医师为 34000日元[4].

　　2. 3 保险期间、保险金与补充保险

　　日本医师会医师责任保险的保险期间为 1 年，截止每年的 7 月 1 日，每年重新订立。每位被保险人 1 年间的赔偿上限为 1 亿日元，免赔额为 100 万日元。由于日本医师会医师责任保险承保的仅是A 类会员的个人责任，对于非会员医师的责任则予以排除。对此，亟须建立充足的A1 会员的管理者责任保险，而且近年来，赔偿超过 1 亿日元的案件也多有发生。

　　因此，在 2001 年 9 月，日本医师会补充医师责任保险计划开始接受自愿认购，以应对可能发生的巨额赔偿。截止 2007 年 10月，共有 20% 的 A 类会员认购了该补充医师责任保险[5].对于免赔额部分，日本47 个都道府县医师会提供了以填补 100万日元免赔额为目的的保险，即保险公司的一般受聘医师责任保险。 并建立了与此联动的服务窗口[6].

　　3  日本医师会医师责任保险下的医疗纠纷处理

　　随着 1973 年医师责任保险的导入，日本医师会、都道府县医师会内部设立了旨在解决医疗纠纷的医疗纠纷处理委员会。该委员会的处理方法是事前和保险公司签订集团保险合同，用约定的保险金来解决医疗纠纷。若医疗纠纷的患者一方在保险金的范围内能够接受和解并达成协议，这类医疗纠纷就不必由法院处理，而可以委托医疗纠纷处理委员会予以解决，这样的方式被看作是一种替代审判的解决方法，当然若患者不满意这种处理方法，也可以选择向法院提起诉讼，通过审判的方式来解决医疗纠纷[7].其医疗纠纷处理程序可以分为报告与委托、事实调查与责任审查、纠纷处理与保险赔付等3 个阶段.

    3. 1 报告与委托阶段

　　医师完成关于医疗纠纷产生经过的事故报告书，及时提交至都道府县医师会设置的接收窗口，如果没有及时报告，患者将会提起诉讼，而日本医师会也将拒绝对其提供保险。先由都道府县医师会进行判断后，再委托日本医师会按照与保险公司签订的保险合同申请理赔。委托的医疗纠纷规定为拟赔偿 100 万日元以上。

　　对于没有超过 100 万日元的医疗纠纷，则由地方医师会解决。都道府县医师会在向日本医师会委托申请保险理赔时，应当按照日本医师会医师责任保险的有关程序，向日本医师会提出包含有具体内容的委任状。即使是日本医师会受理委托后，在必要的情况下，都道府县医师会还要与患者继续进行交涉。

　　3. 2 事实调查与责任审查阶段

　　保险公司与日本医师会共同选任人员组成调查委员会。其中，日本医师会选任 17 名医师与 3 名律师； 保险公司选任 3名保险公司代表与 3 名律师共同组成调查委员会，对提交上来的纠纷进行事实调查，并由都道府县医师会协助收集资料，从医学角度调查事实，特别是有无医疗过失，调查后，该事件及问题则提交给责任审查委员会[5].为保证及时、公正地处理医疗纠纷，对责任进行审议时，凡与日本医师会、负责理赔的保险公司以及与该医疗纠纷有利害关系的审查人员不能参与审议，而由处于中立立场、学识渊博、经验丰富的专家、学者共计 10 名审查员（ 医学系毕业的学者或专家 6 名、法律专家 4名） 进行审议，按过半数的原则确定决议。

　　并且，所有提交给责任审查委员会的材料都是匿名的，审议的内容包括： 第一，是否应该承担赔偿责任； 第二，应当负担的赔偿数额； 第三，为了公正、妥当地处理医疗纠纷而应采取的其他对策，上述内容必须以书面的形式予以表示[7].责任审查委员会审查完毕后，将其审查结果回复给调查委员会，调查委员会根据其回复做出决定，并将决定告知日本医师会，日本医师会将决定转给都道府县医师会。

　　3. 3 纠纷解决与保险赔付阶段日本医师会通知都道府县医师会后，地方医师会基于该审议决定，进入医疗纠纷的实质性处理和解决阶段。都道府县医师会与患者进行谈判，并指示律师与患者交涉，律师与患者进行谈判，如果患者接受赔偿，则由被保险人，即当事医师支付赔偿，并请求保险人支付相应的保险金，最终解决该医疗纠纷。如果患者不满意该解决方案，可以另行提起诉讼。

　　4 日本医师会医师责任保险的评析

    4. 1 日本医师会医师责任保险的优点

    4. 1. 1 为医师提供了价格低廉、费率稳定、保障范围较充足的保险保障日本医师会医师责任保险相对而言价格比较低廉。如在 2000 年，日本医师会的医师成员可以以每年低于 1000 美元的价格，而且不区分医师的不同执业科别，获得将近 100 万美元的保障。同期的美国医疗责任保险，一般执业科别的医师是 18400 美元，而妇产科则高达 39200 美元[8].日本医师会医师责任保险从一开始就提供了高达 1 亿日元每事故的保险金。其后又增设补充医师责任保险，将保险金提高到 1 事故 2 亿日元，每年最高 6亿日元。且除日本医师会之医师责任保险外，还有一般的医疗责任保险，对其免赔额 100 万加以填补，为会员提供了较充足的保险保障。所以，日本医疗责任保险费率较低并且趋于稳定。

　　4. 1. 2 为医疗纠纷的解决提供了专业、高效、便宜的诉讼外解决机制在日本医师会医师责任保险中，已构建了由医学专家及法律专家组成的专业调查委员会，就医师之医疗行为是否有过失做出独立判断，无需要委托他人及经过繁琐的鉴定程序，并设置了中立的责任审查委员会进行责任审查。据统计，日本医师会医师责任保险下的医疗纠纷解决花费的时间平均是 3 ~12 个月，而以诉讼方式解决医疗纠纷，从提起诉讼至纠纷解决，平均需要 35. 1 个月。这其中很重要的原因就是聘请专家鉴定的行政成本而导致诉讼拖延，日本医师会医师责任保险制度则可以在会员中以较低的成本选任专家。而患者索赔与获得赔偿无须请律师代理人，其认可日本医师会的调查结果也无需任何费用[2].

　　4. 2 日本医师会医师责任保险的问题。

　　4. 2. 1 程序不够公开，患者参与不足在日本医师会医师责任保险制度中，医师制作的事故报告书、都道府县医师会制作的报告书，调查委员会的调查，责任审查委员会的审查，患者都没有对此提出意见和提供资料的机会。因此，患者常常对其不公平性提出批评[9].以日本医师会为主的相关医疗纠纷保险资料至今没有对外公开，医疗纠纷的解决实情还蒙着一层神秘的面纱。日本的医疗责任保险公司也没有对外公布已支付了多少件医疗纠纷的保险费用。如果要追究是什么原因导致了上述情况，可以说主要基于日本的医生赔偿责任保险制度并非是严格依法设立的，而是源于医师会与保险公司的契约。考虑到日本医疗责任保险的作用越来越大，今后其重要性将进一步增强这一点，应该更进一步增强医疗责任保险的透明性。这也进而能确保医生和患者在医疗方面的信赖关系，有助于医疗纠纷的合理解决[7].

　　4. 2. 2 保险覆盖面不广，预防功能不强事实上，日本医师会医师责任保险仅仅覆盖了 43. 5%的日本医师，还有许多医师未参加该保险。并且，日本医师会医师责任保险的保险费没有采用经验费率，索赔申请不会提高医师的保险费，而且几乎没有对医师启动纪律处分程序，赔偿申请对日本医师几乎没有什么影响[2].而由日本医师会投保团体保险，保险公司无法选择被保险人，在被保险人团体中事故发生率较高的医师无法被排除，只能决定是否承保，这导致事故率较低于医师，不得不忍受较高保险费的负担，事故发生率低的医师替事故发生率高的医师买单的问题。这可能是日本医师会医师责任保险相对低廉的代价，但预防医疗事故远比低保险费率要重要许多。

　　5  日本医师会医师责任保险制度的启示

　　近年来我国各地的医疗纠纷大幅增长，医患矛盾日益突出，面对越来越高的医疗损害索赔频率和索赔金额，我国各地引入医疗责任保险以化解医患关系的坚冰，由保险人作为中立第三方，为医疗纠纷的解决提供非诉讼解决机制，高效便捷地补偿受到损害的患者。但实施至今，始终未取得预期效果，医院未能实现从医疗纠纷中脱身的愿望，出现了“叫好不叫座”的局面，对日本相关制度的分析，可以为我国的制度构建带来以下启示。

　　5. 1 发挥专业学会在医疗责任保险制度构建中的重要作用

　　如上所述，日本医师会在医疗责任保险制度的构建中发挥了重大作用，为医师提供了价格低廉、费率稳定、保障范围较充足的保险保障，同时为医疗纠纷的解决提供了专业、高效、便宜的诉讼外解决机制。反观我国在医疗责任保险制度的构建中，各类医疗专业协会似乎未见到其作用的身影。笔者建议，中华医学会、中国医师协会、中国医院协会等各类医疗专业协会以及中国卫生法学研究会可以组建中国的医疗纠纷专业调查委员会以及中立、专业的责任审查委员会来对医疗纠纷进行调查与责任认定，为我国医疗纠纷的解决提供专业、高效、便宜的非诉讼解决机制。

　　5. 2 须注重医疗责任保险的预防功能

　　医疗责任险重救济更要重预防。日本医师会医师责任保险没有采用经验费率，赔偿申请对日本医师几乎没有什么不利影响，虽然给日本医师会的成员提供了较低的保险费，但却可能降低了医疗质量，产生道德风险，可能导致医疗损害事件更频繁地发生。因此，我国在医疗责任保险制度的构建中，应当允许、鼓励或要求保险公司将医疗责任保险费的高低基于被保险医师的执业历史，通过降低医疗过失的数量而降低保险费率，把“劣医从良医中驱逐”,甚至剥夺“劣医”行医的资格，进而提高医疗质量，减少医疗纠纷。

　　5. 3 实施强制医疗责任保险

　　如日本学者植木哲先生所言： “考虑到日本医疗责任保险的作用越来越大，今后其重要性将进一步增强。”笔者认为，不仅要增加透明性，更要考虑到医疗责任保险较低投保率的问题，而这有可能是因医师的逆选择所造成的，即“只有高风险的医师投保，低风险的医师则不投保。”那这样会不会潜藏着日本学者在 20 世纪 70年代就已担心的“医疗危机”问题呢？ 因为根据东京海上日动保险公司（ 日本最大的保险公司） 的管理人员所言，“在医疗责任保险领域，该公司只是很少或者说没有任何利润。相反，这种保险只是为了招揽顾客而削本出售的产品。”也即是说，日本医疗责任保险出现了“保险喊亏”的问题。那么如果持续亏损的话，是否会出现美国的“医疗责任保险危机”,即保险公司大幅提高保险费，或保险公司退出医疗责任保险市场，甚至保险公司破产，而医生则出现买不到保险、买不起保险的问题。

　　反观我国，医疗责任保险在运行过程中则出现了更严重的“医院嫌贵，保险喊亏”的双输局面[10].处于医院投保不积极、保险公司谨慎观望的两难境地，医疗责任保险市场的开拓并不顺畅。一方面，医疗机构的保险需求得不到满足，仍然是“医闹”缠身； 另一方面，保险公司的险种也存在供给不足的问题，供需的缺口使得医疗责任保险在现实操作中陷入了恶性循环。因此，建议推行强制医疗责任保险。首先，通过强制医疗责任保险，无论医师风险高低都必须投保，这可以达到保险经营的大数法则，在保险精算上对于损失频率与损失幅度之预测则较为准确； 而且实行强制医疗责任保险，可以避免过度展业，降低展业费用，可以有效降低保险费。其次，强制医疗责任保险可以提高医疗质量。当所有医师均投保医疗责任保险，则当所承保之医疗损害发生时，如欲获得保险人的理赔，被保险人须通知保险人出险，因保险公司的参与，可使医疗损害发生之始末更为透明，检讨医疗过失发生的原因何在以及如何避免发生相同错误，将案件作为分析统计的客观资料和日后改善医疗服务之参考。

　　[参考文献]

　　[1] [日]畔柳达雄，杨丽君译。 日本医疗事故诉讼（ 纠纷） 的新趋势。 外国法译评，1995,3: 74.
　　[2] Kazue Nakajima,Catherine Keyes,TatsuoKuroyanagi,Kozo Tatara. Medical Malprac-tice and Legal Resolution Systems in Japan.12 JAMA,2001: 1633.
　　[3] 参见日本医师会官方网站
　　[4] Robert B Leflar. The Law of Medical Mis-adventure in Japan. 87 Chi. - Kent L.Rev. 79. 2012: 104.
　　[5] Katsuyuki KINOSHITA. Professional Lia-bility Insurance Program of the Japan Medi-cal Association. 5 JMAJ,2007: 393 - 394.
　　[6] 赵敏。 日本医生赔偿责任保险述评[J].中国医院管理杂志[J]. 2010,4: 63.
　　[7] [日]植木哲。 医疗法律学[M]. 冷罗生、陶芸、江 涛 等 译。 北 京： 法 律 出 版 社，2006: 33 - 34.
　　[8] Eric A. Feldman,Law,Society,and Medi-cal Malpractice Litigation in Japan. 8Wash. U. Global Stud. L. Rev,2009: 280- 281.
　　[9] 胡发明。 日本的医疗差错赔偿与法律解决系统，国外医学[J]. 2002,2: 16.
　　[10] 张波。 买医患纠纷险，医院嫌贵保险喊亏[N]. 现代快报，2012 -05 -25.