病毒学论文
2013 年 3 月 31 日，中国首次发现人感染 H7N9禽流感病例，国家卫生计生委于 2013 年 11 月 1 日宣布将人感染 H7N9 禽流感纳入法定乙类传染病进行管理[1].H7N9 禽流感高死亡率引起发公众关注，为提高对人感染 H7N9 禽流感的认识，本文就其研究进展予以综述。
1 病毒基因来源
在 2013 年以前，H7N9 亚型禽流感病毒仅在禽类中发现，在荷兰、日本及美国等地曾发生过禽类暴发疫情，但未发现过感染人类的情况[2].此次引起人类感染的 H7N9 禽流感病毒与以前在禽类中发现的 H7N9 禽流感病毒完全不同，是一种从未出现过的多源重配的新型感病毒[3].对病毒基因的来源，不同的研究得出的结果也不尽相同。中国科学院病原微生物与免疫重点实验室结果提示，H7N9 禽流感病毒基因来自东北亚地区野鸟和中国上海、浙江、江苏等鸡群的基因重配，重配发生地很有可能在中国的长三角地区，过程可能是亚欧大陆的野鸟（携带病毒） 在自然迁徙过程中（经由韩国等东亚地区） 与中国长三角地区的鸭群、鸡群携带的禽流感病毒进行基因重配而产生。这种基因重配是一种常见现象，但对人类致病是极小概率的随机事件[4].也可能来源于中国江苏洪泽湖花脸鸭（即 H11N9 病毒株）[5].根据禽流感发生地、H7 亚型 HA 贡献株分离地以及 H11N9 病毒分离地点，有的学者提出，此次禽流感病毒起源于中国华东地区的家禽或野鸟。
H7N9 病毒主要存在于家鸡的口咽和呼吸道等部位，很可能从这些部位传播给了人群[6],N7N9 流感病毒的宿主并非禽类[7].尽管如此，目前一致的结论是，野鸟在 H7H9 禽流感病毒传播中扮演了重要角色，鸭群则有将 H7N9 相关病毒从野鸟传至家禽的过程中，起着至关重要的中间宿主作用[8].
2 临床特征
人感染 H7N9 禽流感患者病情严重，多表现为不明原因重症肺炎，预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。Gao 等分析111 例实验室确诊 H7N9 感染患者，发现 76. 6% 重症患者在 ICU 救治，27. 0% 死亡，其中 73. 3% 死于顽固性低氧血症[9].研究发现，>65 岁患者中，重症病例占 72. 73%,提示 65 岁以上的老年人是重症的高危人群。而 3 例儿童在患病后很快康复，提示儿童患病后发展成重症的可能性较小[10].血管紧张素Ⅱ是禽流感的生物标志物，与 H7N9 患者疾病的严重程度及病死率高度相关，可用于临床作为患者重症化的预警指标，预测 H7N9 患者疾病严重程度及预后，这一指标升高，病死率明显增加[11].
3 治疗
目前，流感的抗病毒治疗药物主要有神经氨酸酶抑制剂和离子通道抑制剂两类。由于所有 H7N9禽流感病毒分离株均对离子通道抑制剂产生了耐药性突变，因此，推荐使用奥司他韦（达菲） 、扎那米韦或帕拉米韦等神经氨酸酶抑制剂。奥司他韦可用于所有年龄段人群； 扎那米韦适用于成人或 7 岁以上的青少年[12]; 重症病例或无法口服上述两种药物者可用帕拉米韦静脉注射。然而，这些药物都需在发病 48 h 内使用才有显着疗效，故需尽早使用[13].
4 流行概况
2013 年 3 月 31 日，国家卫生与计划生育委员会通报： 上海和安徽两地发生 3 例人感染 H7N9 禽流感病毒的确诊病例，其中 2 例死亡，1 例重症[14].这是国际上首次发现 H7N9 亚型流感病毒感染人，并造成高致病。此后疫情迅速蔓延，感染和死亡人数不断增加，呈高度散发状态。截至 2013 年 5 月 31日，我国内地共报告 132 例确诊病例，其中康复 78例，在院治疗 14 例，死亡 39 例，病例分布于北京、上海、江苏、浙江、安徽、江西、福建、山东、河南、湖南等地的 10 个省市、39 个地市，主要集中在华东沿海一带，均为散发病例[15].2013 年，随着上海和 9 省份活禽交易市场的关闭，5 月份 H7N9 的发病例数下降。除中国大陆外，台湾、香港和马来西亚先后出现了输入性病例[16,17].在 2013 年 6 月疫情联防联控机制转入常态化管理后，只有河北省在7 月份报告1例、浙江省在 10 月份报告 2 例病例[8].进入 2013年冬季后，H7N9 卷土重来。2014 年 1 月共报告H7N9 病例 127 例，死亡 31 例[18].截止 2014 年 5月 31 日，2014 年全国共确诊 289 例，死亡 115 例，发病率和病死率同比有所上升趋势。疫情发生以来，出现两个发病高峰，即 2013 年 4 月和 2014 年 1 月-2 月。
5 流行病学特征
5. 1 传染源 在我国导致人感染的新型 H7N9 流感病毒与同一时期存在于活禽市场上的 H7N9 禽流感病毒高度同源[19]; 研究显示，约 60% 患者有明确的禽类接触史[20]; H7N9 禽流感传染源在华东地区周围较大的区域内存在，最有可能的传染来源为活禽批发市场和农贸市场活禽区域，病毒可能通过交通运输等方式广泛传播[21].这些研究结果提示，H7N9 传染源可能为携带 H7N9 病毒的禽类。目前为止，密切接触者随访的前瞻性研究还没有最终确定 H7N9 病毒人传人的可能性。然而，在 4 个家庭聚集性感染病例中，密切、长时间、无保护地接触有症状的患者后，有限的、非持续性的 H7N9 病毒人传人的可能性依然存在[22].
5. 2 传播途径 可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染； 或通过接触病毒污染的环境传播至人。H7N9 病毒目前尚未获得经飞沫传播的充分条件，出现人传人的可能性较小[13].对 128 例 H7N9 禽流感病例研究发现，约40% 的病例并未接触禽类，提示存在其他传播途径的可能性，野外环境污染引起感染可能是重要的传播途径之一[23].
5. 3 易感人群 由于 H7N9 以前从未感染过人，因此推测全球所有年龄段的人均对其易感。Gao 等对111 名人感染 H7N9 禽流感确诊病例的分析结果表明，平均感染年龄为 61 岁，42. 3% 的病例年龄为 65岁或者更高，提示年长者更易感染 H7N9 禽流感病毒[9].禽类从业人员、接触禽类者为 H7N9 高危人群[24].
6 预防控制措施
建立和完善由卫生部门牵头的人感染 H7N9 禽流感联防联控工作机制，强化信息沟通。在医疗机构中开展不明原因肺炎病例主动搜索，加强流感样病例监测，特别是加强对原因不明、重症流感样病例和严重急性呼吸道感染住院患者的监测。在发生疫情时，采取休市和彻底消毒措施，以减少活禽与人群的接触机会[25].通过提升医疗水平、捕杀家禽或者关闭活禽市场都可以控制人感染 H7N9 禽流感的发生和发展，而这些措施中关闭活禽市场效果最为明显[26],因此，关闭活禽交易市场非常必要。目前尚无针对 H7N9 病毒的人用疫苗，季节性流感疫苗接种人群不具有对新发 H7N9 流感病毒交叉保护[27].
国内外的疫苗研发正在进行中。由于药物预防尚缺少医学证据支持，因此，不建议预防性服用达菲等抗病毒药物或板蓝根冲剂等中药。加强健康教育，指导公众建立正确的风险认识，促进公众形成正确的疾病预防行为。医务人员要做好个人防护。
7 结语
自发生人感染 H7N9 禽流感疫情以来，国内外医学界在短时间内取得了令人瞩目的研究进展，但H7N9 禽流感病毒还存在太多的未知数，今后科研重点应放在 H7N9 病毒起源、疫苗和抗病毒药物的研发等方面； 同时，流感病毒容易发生抗原漂流，必须加强监测。
参考文献：
[1] 国家卫生计生委。 关于调整部分法定传染病病种管理工作的通知[J]. 首都公共卫生，2013,7（6） : 241-243.
[2] 朱闻斐，高荣保，王大燕，等。 H7 亚型禽流感病毒概述[J]. 病毒学报，2013,29（3） : 245-249.
[3] Gao R,Cao B,Hu Y,et a1. Human infection with a novel avian-origin influenza A（H7N9） virus[J]. N Engl J Med,2013,368（20） : 1888-1897.
[4] H7N9 病毒基因来源： 野鸟和鸡群基因重配[J]. 海南医学，2013,24（9） : 1309.