比较法论文
健康是人类社会的普遍愿望和基本需求。一个国家民众的健康状况、各阶层之间医疗资源分配的公平程度以及医疗保障的完善程度是衡量该国发展的重要标尺。美国是当今世界唯一的超级大国，然而，它却长期存在着严重的少数族裔医疗不平等问题。2010 年 3 月，美国总统奥巴马签署了《患者保护与平价医疗法案》（ 下文简称为奥巴马医改法案） .这部备受关注的卫生法律包含了众多解决美国民众医疗不平等的政策措施，其中一项重要内容是解决长期存在于美国社会的少数族裔医疗不平等问题。
一、美国少数族裔医疗不平等问题
美国长期存在着少数族裔医疗不平等问题。
美国国家医学研究院认为，所谓“医疗不平等问题”是指“非归因于临床适当性或患者选择偏好的健康或临床医疗结果上的差异”.而造成医疗不平等问题的重要原因是存在影响医疗服务可及性的障碍。美国少数族裔面临的影响医疗服务可及性障碍主要包括医疗经费不足、缺少医疗保险、缺少足够的提供医疗服务的机构和个人、歧视和偏见的存在以及文化及语言上的差别所造成的交流困难等。这些障碍造成了美国少数族裔健康状况十分糟糕： “他们的新生儿死亡率、成年人的过早死亡率及疾病负担都要高于国家平均水平，而享受的医疗服务质量则低于国家平均水平。”[1]而有关数据则更体现出这个问题的严重性： 如果美国黑人的死亡率降至与白人持平，那么就可以减少 886202 黑人死亡。[2]
美国健康与公众服务部（ Department of Health and Human Services） 于1985 年发布的《关于黑人及其他少数族裔健康的部长专门工作组报告》，首次承认了美国少数族裔存在严重的健康及医疗服务不平等现象。1998年，克林顿总统宣布了《消除民族及种族医疗不平等的总统倡议》。该倡议首次要求在 6 个领域消除医疗不平等问题： （ 1） 癌症检查和治疗； （ 2）心血管疾病； （ 3） 糖尿病； （ 4） 艾滋病； （ 5） 疫苗接种； （ 6） 新生儿死亡率。[3]
2000 年，消除医疗不平等问题成为了“健康人 2010”的一项目标，而“健康人 2010”是美国的一个全国性健康促进及疾病预防计划。虽然美国采取了这些积极行动，但美国前公共卫生局局长（ Surgeon General） 大卫·萨彻（ Da-vid Satcher） 在 2010 年承认“到目前为止，在减少及最终消除医疗不平等问题上，美国没有取得较大进展”.[4]现任美国健康与公众服务部副部长高洪柱（ Howard K. Koh） 也认为“消除医疗不平等的目标仍未实现”.[5]在国际领域，解决少数族裔医疗不平等问题同样是一个受到普遍关注的重大议题。世界卫生组织宪章规定健康是一项基本权利，并宣称“享受最高而能获得的健康标准，为人人基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情境各异而分轩轾”.国际卫生法及人权法给各国施加了消除医疗歧视和不平等的义务。同时，世界卫生组织和联合国卫生问题特别报 告 员 （ United Nations Special Rapporteur forHealth） 承认在全球范围内弱势群体遭受着不平等的医疗对待。因而，美国有专家认为，“美国医疗服务中的歧视现象助长了持续的医疗不平等，这违反了美国所承担的国际法义务”.[6]为有效解决少数族裔医疗不平等问题，2010年美国国会通过了奥巴马医改法案，奥巴马总统于当年 3 月 23 日签署了该法案。这部被认为具有划时代意义的法案为美国解决少数族裔医疗不平等问题构建了法律框架。
二、法案将解决少数族裔医疗不平等问题列为优先事项
奥巴马医改法案构建了一个保护公民健康权、减少少数族裔医疗不平等的法律框架。该法案遵循国际卫生法的规则，将解决少数族裔医疗不平等问题作为国家的优先事项，其主要表现是法案第 10334 款规定了机构调整和问责机制。[7]
第 10334 款规定了较大幅度的机构调整。首先，原本隶属于公共健康和科学办公室的“少数族裔健康办公室”（ Office of Minority Health） 被划入健康与公众服务部部长办公室。少数族裔健康办公室将由负责少数族裔健康的健康与公众服务部副部长领导，该副部长直接向健康与公众服务部部长报告工作。新法案强化了少数族裔健康办公室的职责，规定其主要任务是改善少数族裔的健康，提升为少数族裔提供的医疗服务的质量，消除少数族裔的医疗不平等现象。其次，在健康与公众服务部下属的 6 个局中均增设了专门负责少数族裔健康问题的办公室。这 6 个局是医疗照顾和医疗补助服务中心、食品及药物管理局、疾病控制与预防中心、卫生资源与服务管理局、药品滥用和精神健康服务管理局和医疗保健研究与质量局。各专门负责少数族裔健康问题办公室的主任向其所属的局报告工作。最后，原隶属于国家卫生研究院（ National Institutes of Health） 的国家少数族裔健康和医疗差异问题研究中心升格为国家少数族裔健康和医疗差异问题研究院（ National Institute on Mi-nority Health and Health Disparities） .奥巴马医改法案规定了严格的问责机制。法案 10334 款要求健康与公众服务部部长每半年向美国国会提交报告。该半年度报告的基础是健康与公众服务部下属 6 个局的局长每半年向该部负责少数族裔健康的副部长所作的该局有关少数族裔健康问题的报告。
三、法案关注健康的社会决定因素
根据健康问题社会决定因素委员会的建议，奥巴马医改法案要求美国政府的卫生政策解决少数族裔医疗不平等问题并关注健康的社会决定因素。
首先，奥巴马医改法案将减少少数族裔医疗不平等作为国家改进医疗质量战略（ National Strategyfor Quality Improvement in Health Care） 的优先事项。法案要求建立一个综合性的国家改进医疗质量战略“以改进医疗服务的质量、优化医疗结果、促进人口健康”,并且该战略必须每年更新。法案要求该战略应明确解决医疗质量不平等问题，并指出解决路径： 一是将减少少数族裔医疗不平等作为战略的优先事项； 二是设计行动规划用以“优化医疗结果，改进医疗实效，关注全民（ 特别是弱势群体）的患者中心地位”.2011 年3 月21 日，该国家战略正式公布。它包含了两项总体目标： 第一项目标阐明了该战略的主要目的是“总体上改善医疗质量，使得医疗服务更以患者为中心、更可靠、更安全、更具可及性”; 第二项目标的焦点在于健康的社会决定因素，即“采取介入措施以优化与健康有关的行为、社会、环境等决定因素”.[8]
其次，奥巴马医改法案建立了国家预防与健康促进战略。与国家改进医疗质量战略一样，国家预防与健康促进战略同样关注消除少数族裔医疗不平等和促进医疗公平。该战略寻求改善人口健康、减少可预防型疾病的发生率。根据负责起草该战略的委员会所做的首份年度报告，由于美国医疗体系存在着严重的医疗不平等问题，因此，必须采取专门的行动与指标以监测并消除与民族、种族、社会经济地位相关的医疗不平等现象。[9]消除少数族裔医疗不平等也成为了国家预防与健康促进战略的优先事项。该战略还寻求使私人机构与政府合作一起致力于实现该战略的目标，这也体现出奥巴马医改法案遵循了经济、社会和文化权利委员会的第 14 号一般性意见的要求。
再次，奥巴马医改法案为社区预防服务专门工作组（ Community Preventive Services Task Force） 增加了新的义务，即减少少数族裔医疗不平等并关注健康的社会决定因素。法案规定，社区预防服务专门工作组应当做出关于“对人口的健康及疾病和弱势群体的医疗不平等问题具有广泛影响的社会、经济和物理环境因素”的建议和干预。
四、法案引入多部门参与合作方式
遵循健康问题社会决定因素委员会的建议，奥巴马医改法案采用了多部门参与合作的方式来解决少数族裔医疗不平等问题。法案第 4001 款要求非卫生政府部门必须考虑本部门政策与规章对公民健康的影响，并要求专门设立“国家预防、健康促进与公共健康委员会”（ National Preven-tion,Health Promotion and Public Health Council） .委员会主席由公共卫生局局长担任，其他成员包括健康与公众服务部部长以及 11 位非卫生行政部门的部长，例如农业部长、交通部长、教育部长、国土安全部长等。该委员会的重要职责是“领导并协调各联邦政府部门关涉公共健康的行动”,同时，还负责制定前述国家预防与健康促进战略，并向总统和国会提供有关“美国所面临的最紧迫的卫生问题”的建议，而“最紧迫的卫生问题”包括少数族裔医疗不平等问题。
以多部门参与合作的方式解决医疗不平等问题的另一表现是法案第 3012 款。该条文创设了“医 疗 服 务 质 量 跨 部 门 工 作 组”（ InteragencyWorking Group on Health Care Quality） .工作组由总统召集会议，健康与公众服务部部长担任组长，成员包括商务部、劳动部、国防部、教育部、退伍军人事务部等多部门高级官员。工作组主要任务包括： 在改善医疗服务质量的行动中，保证各联邦政府部门间的良好合作并向它们提供咨询； 将医疗质量报告和遵守制度一体化； 协调公共部门和私人机构的医疗质量改进活动等。第 3012 款规定，医疗服务质量跨部门工作组的行为必须遵循国家要求优先改善的事项，其中包括改善弱势群体的医疗质量以及减少人口中的医疗不平等现象。
五、法案将扩大医疗保险覆盖面作为核心问题
健康问题社会决定因素委员会和消除种族歧视委员会都有关于扩大医保覆盖面、实现全民覆盖的医疗体系的建议。消除种族歧视委员会还曾于 2008 年要求美国妥善处理好大量少数族裔未获医保的问题，恪守《消除一切形式种族歧视国际公约》的要求。[10]
以这些国际卫生法为指引，奥巴马医改法案采取了几项重要措施以扩大医疗保险覆盖面： 建立健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所，这些交易所将便利个人和小企业购买医疗保险； 向收入低于联邦贫困线 400% 的个人提供联邦津贴； 将医疗补助计划（ Medicaid）的覆盖范围扩展到收入低于联邦贫困线 133% 的非老龄个人和非怀孕妇女。此外，法案还增加了疾病预防服务的可及性内容，取消了疾病预防服务的共付款制度，从而便于向低收入人群提供疾病预防服务。奥巴马医改法案扩大医疗保险覆盖面、增加疾病预防服务可及性的措施对减少少数族裔医疗不平等现象具有关键性作用。
六、法案建立了相应的评估和监督机制
奥巴马医改法案要求对联邦举办或支持的医疗公平项目进行数据收集和分析，健康与公众服务部部长还必须对数据收集事项提出附有建议的报告。这些规定使美国能够满足 2008 年消除种族歧视委员会向美国提出的关于收集少数族裔医疗不平等数据资料的要求。
奥巴马医改法案建立的另一监督机制是通过国家预防、健康促进与公共健康委员会来完成的。
国家预防、健康促进与公共健康委员会必须向国会和总统提交关于疾病预防、健康促进、公共卫生改善的行动进展的报告。由国家预防、健康促进与公共健康委员会制定的国家预防与健康促进战略的重要目标之一是消除少数族裔医疗不平等问题，因此，该委员会就必须评估和监督为消除医疗不平等问题所采取的各种疾病预防和公共卫生促进行动。
另外，奥巴马医改法案还要求健康与公众服务部部长向国会提交关于国家改进医疗质量战略实施情况的年度报告。由于国家改进医疗质量战略的目标之一就是解决医疗质量不平等问题，因此，健康与公众服务部部长必须评估两项行动的实施情况： 为了改善向社会弱势群体所提供的医疗服务的质量而采取的质量改进行动，以及为了改善影响医疗平等的社会决定因素而采取的行动。
七、法案要求减少医疗质量不平等现象
联合国卫生问题特别报告员的报告将医疗质量确定为完善医疗体系的重要因素之一，这就要求一国医疗体系确保患者所获得的医疗照护具有科学性和医学适当性。根据美国 2010 年国家医疗服务差异报告，美国存在着严重的医疗质量不平等问题，少数族裔接受的医疗服务的质量十分堪忧。[11]
奥巴马医改法案中关于提高医疗质量的条款将有助于减少少数族裔医疗服务质量不平等的现象。首先，如前文所述，法案要求国家改进医疗质量战略必须关注弱势群体的医疗不平等问题，在此不再赘述。其次，法案创建了“质量改进与患者安全中心”（ Center for Quality Improvement andPatient Safety） ,该中心隶属于医疗服务研究与质量局。质量改进与患者安全中心有权要求服务质量较好的医疗机构向技术水平低的医疗机构和人员提供技术援助和支持，这将有利于少数族裔获得更高水平的医疗服务。再次，法案要求更新临床实践指南。美国现有的许多临床实践指南往往不是以科学为依据而是“充当保险公司和医疗机构自我保护的盾牌”.针对此问题，法案第 10303款授权健康与公众服务部与美国国家医学研究院签订合同让后者根据现有的最佳临床经验制定出新的临床实践指南。这就有利于少数族裔获得遵循先进临床实践指南的医疗服务，从而有助于减少医疗质量上的不合理差异。