评估胆道梗阻程度中IB-CEUS的使用效果研究

　　摘要：目的 探讨经胆管腔内超声造影 (IB-CEUS) 在评估胆道梗阻程度中的临床应用价值。方法 回顾性分析2008年1月至2012年12月在中山大学附属第三医院诊治的105例胆道梗阻性病变患者临床资料。所有患者均签署知情同意书, 符合医学伦理学规定。其中男74例, 女31例;年龄3088岁, 中位年龄55岁。采用常规超声检查 (CUS) 和IB-CEUS分别探查105例胆道梗阻性病变患者, 以X线或CT胆道造影结果为金标准, 比较两种方法的诊断效能。采用Mc Nemar检验评价两种方法对于胆管梗阻程度的诊断与金标准之间的差异性, 采用Kappa一致性评价结果的一致性。结果 对肝内一级、二级胆管完全性梗阻的诊断, 两种方法诊断的敏感度及阴性预测值一致, 均为100%。IB-CEUS对肝内一级胆管完全性梗阻诊断的特异度、阳性预测值、准确率分别为95.8%、91.9%、97.1%, 高于CUS的57.7%、53.1%、71.4%;IB-CEUS对肝内二级胆管完全性梗阻诊断的特异度、阳性预测值、准确率分别为97.3%、83.3%、97.6%, 高于CUS的58.6%、24.6%、63.5%。CUS与金标准比较, 诊断差异有统计学意义 (χ2=28.033, 46.000;P<0.05) , 其对肝内一级、二级胆管完全性梗阻诊断的一致性一般或差 (k=0.470, 0.252) ;而IB-CEUS与金标准诊断比较, 差异无统计学意义 (P=0.250) , 且结果一致性好 (k=0.936, 0.896) 。结论 IB-CEUS能够较准确地评估肝内胆道梗阻程度, 效能优于CUS, 且与金标准诊断一致性好。

　　关键词：腔内超声检查; 造影剂; 胆管造影术; 胆汁淤积;

　　Abstract：Objective To evaluate the clinical application value of intra-biliary contrast-enhanced ultrasound (IB-CEUS) in the evaluation of degree of biliary obstruction. Methods Clinical data of 105 patients with biliary obstructive disease who were diagnosed and treated in the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed. The informed consents of all patients were obtained and the local ethical committee approval was received. There were 74 males and 31 females with the age ranging from 30 to 88 years old and the median age of55 years old. Conventional ultrasound (CUS) and IB-CEUS were used to detect the biliary obstructive lesions in 105 patients. X-ray or CT cholangiography was used as the gold standard for diagnosis. The diagnostic efficacy of two methods was compared. The differences between these two methods and the gold standard in diagnosing the degree of biliary obstruction were evaluated by Mc Nemar test. The consistency of the results was assessed by Kappa consistency. Results The diagnostic sensitivity and negative predictive value of two methods were 100% in diagnosing the complete obstruction of primary and second grade intrahepatic bile ducts. The specificity, positive predictive value and accuracy of IB-CEUS in diagnosing the complete obstruction of primary grade intrahepatic bile ducts was respectively 95.8%, 91.9% and 97.1%, higher than 57.7%, 53.1% and 71.4% of CUS. The specificity, positive predictive value and accuracy of IB-CEUS in diagnosing the complete obstruction of second grade intrahepatic bile ducts was respectively 97.3%, 83.3% and 97.6%, higher than 58.6%, 24.6% and 63.5% of CUS.Significant difference was observed in the diagnosis between CUS and gold standard (χ2=28.033, 46.000; P<0.05) . CUS was fair or poor for the consistency of results in diagnosing the complete biliary obstruction of primary and second grade intrahepatic bile ducts (k=0.470, 0.252) , while no significant difference was observed between IB-CEUS and gold standard (P=0.250) and the consistency of results was good (k=0.936, 0.896) . Conclusions IB-CEUS can accurately evaluate the degree of intrahepatic biliary obstruction. The efficacy of IB-CEUS is better than that of CUS, and it has a good diagnostic consistency with the gold standard.

　　Keyword：Endosonography; Contrast media; Cholangiography; Cholestasis;

　　胆道梗阻性疾病是常见的临床疾病, 经皮经肝胆管引流术 (PTCD) 是胆道梗阻性病变患者术前减黄或姑息性治疗的重要方法[1-3]。准确评估胆道梗阻程度有助于PTCD引流管放置方案的制定, 对于完全性梗阻的患者可能需要于汇合部两侧均放置引流管, 而对于不完全梗阻的患者则一般只需在一侧放置引流管[4-6]。常规超声检查 (conventional ultrasound, CUS) 是胆道梗阻性疾病重要的初步筛查影像学方法, 可以敏感地发现胆道扩张改变, 对于胆道梗阻的病因也有一定诊断能力, 但对胆管腔内情况的显示能力有限, 影响了对胆道梗阻程度的判断[7]。我们前期的研究显示经胆道引流管将超声造影剂 (ultrasound contrast agents, UCAs) 注入胆管腔内进行经胆管超声造影 (intra-biliary contrast enhanced ultrasound, IB-CEUS) 检查, 可清晰显示胆管树分支, 提供引流管部位及胆管腔内情况等信息, 具有优良的应用前景[8-10]。本研究拟以直接X线胆道造影或直接CT胆道造影结果为诊断金标准, 比较CUS、IB-CEUS的胆道梗阻程度诊断效能差异, 探讨IB-CEUS在评估胆道梗阻程度中的临床应用价值。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　回顾性分析2008年1月至2012年12月中山大学附属第三医院超声科诊治的105例胆道梗阻性病变患者临床资料。其中男74例, 女31例;年龄30~88岁, 中位年龄55岁。纳入标准:因胆道梗阻性病变留置胆道引流管, 同时行CUS和IB-CEUS检查, 且有直接X线胆道造影或直接CT胆道造影 (CT cholangiography, CTC) 检查结果的患者。排除标准:弥漫性胆道狭窄患者。最终共105例胆道梗阻性病变患者, 共留置126条胆道引流管纳入本研究。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书, 符合医学伦理学规定。

　　二、仪器及药品

　　超声检查采用包括Siemens Acuson Sequoia512、Esaote My Lab Twice、Toshiba SSA-790A等彩色多普勒超声诊断仪进行, 探头采用4C1 (1.0~4.0 MHz) 、CA532 (1.0~8.0 MHz) 、CA431 (1.0~8.0 MHz) 等, 采用对比脉冲序列、对比谐频成像、对比谐波回声、实时造影匹配成像、脉冲反相谐波成像及编码成像等特异性低机械指数超声造影技术, MI≤0.20。

　　采用Sono Vue (意大利Bracco公司) 造影剂, 按说明书指示每瓶药加入5 ml生理盐水, 充分振荡混匀后与生理盐水按照1︰300的比例进行稀释后用于IB-CEUS检查, 造影剂用量30~100 ml。

　　三、检查及图像分析方法

　　CUS检查时全面探查肝内外胆管系统, 重点观察各级肝内胆管, 观察胆管扩张的程度和范围。IB-CEUS检查时全面观察UCAs在肝内外胆管系统的充盈和分布情况, 重点观察UCAs在肝内胆管腔内分布的范围及截断的部位, 判断UCAs能否从狭窄段胆管通过。

　　图像分析:主要评价肝内一级胆管、二级胆管梗阻程度, 分为完全性梗阻和不完全性梗阻。CUS检查出现无回声的胆管腔被实性回声完全充填或外部压迫截断, 局部无回声的胆管腔消失, 则诊断为完全性梗阻, 而IB-CEUS表现为UCAs充盈的胆管腔突然截断, UCAs不能通过截断部位;不完全性梗阻在CUS检查表现为局部管腔未完全截断, 无回声的胆管腔可见并能连通, 而IB-CEUS则表现为UCAs充盈的胆管腔未完全截断, UCAs可以通过该汇合部进入另一侧胆管腔内。

　　四、统计学方法

　　采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。将CUS及IB-CEUS对于胆道完全性梗阻的诊断结果与金标准结果进行对比, 诊断差异性评价采用Mc Nemar检验。采用Kappa一致性评价和检验, k≥0.75表示两者一致性好, 0.40~0.75两者一致性一般, <0.4两者一致性差。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　一、肝内一级胆管梗阻程度的诊断

　　CUS、IB-CEUS与金标准对肝内一级胆管完全性梗阻的诊断结果见表1。对肝内一级胆管完全性梗阻诊断, CUS、IB-CEUS两种方法诊断的敏感度及阴性预测值一致, 均为100%, IB-CEUS对肝内一级胆管完全性梗阻诊断的特异度、阳性预测值、准确率分别为95.8%、91.9%、97.1%, 高于CUS的57.7%、53.1%、71.4%。CUS与金标准比较, 差异有统计学意义 (χ2=28.033, P<0.05) , 与金标准结果一致性一般 (k=0.470) ;而IB-CEUS与金标准诊断情况差异无统计学意义 (P=0.250) , 与金标准结果一致性好 (k=0.936, 图1) 。

　　二、肝内二级胆管梗阻程度的诊断

　　CUS、IB-CEUS与金标准对肝内二级胆管完全性梗阻的诊断结果见表2。对肝内二级胆管完全性梗阻诊断, CUS、IB-CEUS两种方法诊断的敏感度及阴性预测值一致, 均为100%。IB-CEUS对肝内二级胆管完全性梗阻诊断的特异度、阳性预测值、准确率分别为97.3%、83.3%、97.6%, 高于CUS的58.6%、24.6%、63.5%。CUS与金标准诊断比较, 差异有统计学意义 (χ2=46.000, P<0.05) , 结果一致性差 (k=0.252) ;而IB-CEUS与金标准诊断结果比较, 差异无统计学意义 (P=0.250) , 结果一致性好 (k=0.896) 。

表1 CUS、IB-CEUS与金标准对肝内一级胆管完全性梗阻诊断 (例)

图1 一例肝门部胆管癌患者的影像学检查结果
　　注:a为CUS示一级胆管完全性梗阻;
b为IB-CEUS示肝内一级胆管不完全性梗阻;
c为X线胆道造影示肝左、右管汇合部位不完全性梗阻 (箭头所示) ;CUS为常规超声检查, IB-CEUS为经胆管腔内超声造影

表2 CUS、IB-CEUS与金标准对肝内二级胆管完全性梗阻诊断 (例)

　　讨论

　　目前用于评价胆道梗阻性病变的胆管腔内影像手段主要有直接X线胆道造影、直接CT胆道造影、MRCP等[11-13]。直接X线胆道造影和直接CT胆道造影都是胆道腔内显像经典的影像学方法, 对比分辨力好, 可以清晰显示胆管腔内改变及反映胆管腔的通畅性, 因此常作为胆道梗阻性病变诊断的金标准[12]。然而, 这两种方法属于有创操作, 且有放射性, 易发生碘造影剂过敏, 此外直接X线胆道造影仅获得胆管腔内影像, 且对梗阻性病变的诊断依靠间接征象, 不能提供病灶及肝脏等周围软组织的影像, 往往还需要联合增强CT或增强MRI检查以获得相关信息[11-12], 而直接CT胆道造影检查虽能提供周围软组织的影像信息, 但其所需费用较高, 能开展的单位较少[13-14]。MRCP是无创、无放射性、图像较清晰的检查方法, 结合增强MRI影像可对胆道腔内腔外病变进行较全面的分析诊断, 但由于未注射造影剂进入胆管腔内, 其获得的胆管管腔影像为间接影像, 不能准确提供相应胆道间交通情况, 对梗阻程度的判断存在不足, 此外, MRI检查时间长, 图像质量易受到运动和金属所致伪像的干扰, 因此不适合幽闭恐惧症、制动不佳或留置金属支架的患者[11-12,14]。

　　CUS检查对于胆道梗阻性病变所能提供的诊断信息有限, 但由于实时动态、费用便宜、可多次重复检查等特点, 是PTCD最常用的影像学引导手段, 因此对于胆道梗阻性病变仍具有不可取代的作用[7,15]。超声造影技术的出现, 丰富了诊断信息, 明显提高超声对胆道梗阻性病变的诊断能力[16]。IB-CEUS同样是一种经济、简便、无辐射的影像学技术, 可以实时动态连续观察, 其UCAs过敏发生率极低, 且在造影谐波图像上显示胆管腔内UCAs分布的同时, 可在基波图像上获得病灶及肝脏等周围软组织的影像, 甚至可以联合静脉CEUS进一步评价病灶的血流灌注情况[17-19]。虽然该检查仍属于有创性检查, 需要在胆道插管的基础上进行, 但对于胆道梗阻性病变患者, 穿刺留置引流管减轻黄疸往往是一种常规的治疗, 或相当部分患者原本就留置了胆道引流管 (如T管) , 所以该检查往往无需额外增加患者创伤, 便可以获得患者胆管管腔的直接影像。

　　本研究中, CUS与金标准相比对肝内胆管梗阻程度的诊断情况差异有统计学意义, 其一致性也较差;CUS对于肝内一级和二级胆管完全性梗阻的诊断准确率仅为71.4%和63.5%, 将47% (30/64) 肝内一级胆管和75% (46/61) 肝内二级胆管的不完全梗阻误诊为完全性梗阻。CUS如果能清晰显示肝内胆管腔相通时, 诊断不完全性梗阻的符合率很高, 这些病例大部分是胆总管或壶腹部梗阻致肝内外胆管明显扩张, 因此诊断较容易;但当梗阻性病变部位在肝内, 胆管腔往往显示不清, 很难判断其是否通畅, 对于肝内二级胆管的梗阻程度诊断更为困难, 其原因可能是肝内胆管受肿瘤或其他病变累及时, 受扫查角度、分辨力及容积效应等因素的影响, 易误判为完全性梗阻, 还可能有部分梗阻不严重或已放置引流管后进行超声探查者, 由于胆管腔扩张不明显或已塌陷, 所以CUS也误诊断为完全性梗阻。CUS对于肝内二级及以上胆管的显示能力更低, 很难清晰显示胆管腔实际汇合或交通情况, 大部分都误诊完全性梗阻, 因此对于完全性梗阻诊断的阳性预测值低于对肝内一级胆管的诊断 (24.6%比53.1%) 。

　　IB-CEUS与金标准相比对肝内胆管梗阻程度的诊断情况一致性较好, 对于肝内一级和二级胆管完全性梗阻的诊断准确率提高至97.1%和97.6%, 对于完全性梗阻的阳性预测值也高达91.9%和83.3%, 仅各有3例误诊。在IB-CEUS中, 只要能观察到UCAs通过肝左、右管汇合部进入对侧胆管腔内, 对于不完全梗阻的诊断便可成立, 但对于不完全性梗阻者, 在肝内一级和二级胆管各有3例患者被误诊为完全性梗阻, 分析其原因主要有两方面:第一, 虽然为不完全性梗阻, 但这些病例的梗阻程度均为重度狭窄, 导致UCAs通过不畅;第二, 可能由于注射的UCAs剂量不够, 为避免经引流管注入过量的UCAs后胆管腔内压力过高导致胆汁逆流入血, 以及引起患者腹部胀痛的不良反应, 因此在部分患者所用的UCAs剂量可能不足, 不能形成足够的压力使UCAs通过肝左、右管汇合部胆管腔严重狭窄段, 因此误诊为完全性梗阻。尽管如此, 对于这部分胆管严重梗阻的病例, 双侧胆管的通畅性很差, 单侧引流往往不能引流对侧的胆汁, 临床上也有可能按照完全性梗阻来处理[20]。

　　综上所述, IB-CEUS能够较准确地评估肝内胆道梗阻程度, 效能优于CUS, 且与金标准诊断一致性好, 在临床上有助于进一步指导PTCD放置方案。

　　参考文献
　　[1]van der Gaag NA, Kloek JJ, de Castro SM, et al.Preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice:history and current status[J].J Gastrointest Surg, 2009, 13 (4) :814-820.
　　[2]Saad WE, Wallace MJ, Wojak JC, et al.Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy[J].J Vasc Interv Radiol, 2010, 21 (6) :789-795.
　　[3]Moole H, Dharmapuri S, Duvvuri A, et al.Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in palliation of advanced malignant hilar obstruction:a meta-analysis and systematic review[J].Can JGastroenterol Hepatol, 2016:4726078.
　　[4]Sutter CM, Ryu RK.Percutaneous management of malignant biliary obstruction[J].Tech Vasc Interv Radiol, 2015, 18 (4) :218-226.
　　[5]蔡丽萍, 王琳, 赵克立, 等.胆管超声造影在肝内胆管置管引流术式选择中的应用价值[J/CD].中华临床医师杂志 (电子版) , 2011, 5 (8) :2476-2477.
　　[6]Rerknimitr R, Angsuwatcharakon P, Ratanachu-ek T, et al.Asia-Pacific consensus recommendations for endoscopic and interventional management of hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28 (4) :593-607.
　　[7]Foley WD, Quiroz FA.The role of sonography in imaging of the biliary tract[J].Ultrasound Q, 2007, 23 (2) :123-135.
　　[8]许尔蛟, 张曼, 任杰, 等.经胆管腔内超声造影的临床应用价值[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志, 2013, 2 (6) :379-382.
　　[9]许尔蛟, 郑荣琴, 李凯, 等.胆管内超声造影在经皮经肝胆道引流术中的应用价值[J/CD].中华医学超声杂志 (电子版) , 2011, 8 (9) :1937-1945.
　　[10]Xu EJ, Zheng RQ, Su ZZ, et al.Intra-biliary contrast-enhanced ultrasound for evaluating biliary obstruction during percutaneous transhepatic biliary drainage:a preliminary study[J].Eur J Radiol, 2012, 81 (12) :3846-3850.
　　[11]Park HS, Lee JM, Choi JY, et al.Preoperative evaluation of bile duct cancer:MRI combined with MR cholangiopancreatography versus MDCT with direct cholangiography[J].AJR Am J Roentgenol, 2008, 190 (2) :396-405.
　　[12]Choi JY, Kim MJ, Lee JM, et al.Hilar cholangiocarcinoma:role of preoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography[J].AJR Am J Roentgenol, 2008, 191 (5) :1448-1457.
　　[13]Kim HJ, Kim AY, Hong SS, et al.Biliary ductal evaluation of hilar cholangiocarcinoma:three-dimensional direct multi-detector row CTcholangiographic findings versus surgical and pathologic results--feasibility study[J].Radiology, 2006, 238 (1) :300-308.
　　[14]Hyodo T, Kumano S, Kushihata F, et al.CT and MRcholangiography:advantages and pitfalls in perioperative evaluation of biliary tree[J].Br J Radiol, 2012, 85 (1015) :887-896.
　　[15]Wagner A, Mayr C, Kiesslich T, et al.Reduced complication rates of percutaneous transhepatic biliary drainage with ultrasound guidance[J].J Clin Ultrasound, 2017, 45 (7) :400-407.
　　[16]Piscaglia F, Nols?e C, Dietrich CF, et al.The EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound (CEUS) :update 2011 on non-hepatic applications[J].Ultraschall Med, 2012, 33 (1) :33-59.
　　[17]许尔蛟, 李凯, 郑荣琴, 等.三维经胆道超声造影对肝门部胆管癌的诊断价值的初步研究[J].中山大学学报 (医学科学版) , 2015, 36 (1) :150-153.
　　[18]许尔蛟, 苏中振, 郑荣琴, 等.经静脉联合经胆道超声造影在肝门部胆管癌分型诊断中的价值[J].中华超声影像学杂志, 2013, 22 (4) :325-328.
　　[19]Heinzmann A, Müller T, Leitlein J, et al.Endocavitary contrast enhanced ultrasound (CEUS) --work in progress[J].Ultraschall Med, 2012, 33 (1) :76-84.
　　[20]吴勇超, 荣小翠, 武中林, 等.不同胆道引流方式对高位恶性胆道梗阻疗效的影响[J].肿瘤防治研究, 2017, 44 (2) :133-137.