胸部急症治疗中超声技术的运用综述

　　肺、纵隔、胸膜及胸膜腔等胸部急症，患者需在院前、院内急诊抢救和重症监护室（intensive care unit,ICU）紧急处理和救治，其诊断主要依赖物理检查、实验室检查，而计算机断层扫描（computed tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）等大型影像学技术难以发挥作用。随着电子技术的飞速发展，超声设备以其体积小、便携、图像较清晰等优势已成为最早用于院前救治的影像检查仪器，并在突发灾难的现场救治中发挥着重要作用。本文对超声在胸部急症中的临床应用、便携式超声作为院内急诊科和 ICU 胸部急症常规诊断和介入性治疗中的应用进行综述。

　　一、超声在胸部急症诊断中的临床应用

　　（一）急性纵隔炎和纵隔脓肿

　　急性纵隔炎和纵隔脓肿多为手术、纵隔感染、气管及食管穿孔、食管术后吻合口瘘等引起的急性结缔组织化脓性感染。下行性坏死性纵隔炎是由牙源性或颈部感染沿颈筋膜扩散侵及纵隔所致的急性纵隔炎。

　　1. 超声表现：（1）二维超声：对于下行坏死性纵隔炎，颈部可见感染灶或脓肿。由于纵隔增宽、纵隔内组织肿胀，高频探头沿胸骨旁肋间扫查，病变处胸壁肌层增厚，回声不均匀，肌纹理结构模糊；胸壁肌层深方由壁层胸膜、生理性胸膜腔液体和脏层胸膜构成的线状结构模糊，代之以增厚的软组织结构，且回声减低、不均匀，于增厚的软组织层内可见散在无回声区，部分呈蜂窝状。纵隔大血管旁脓肿多呈类圆形无回声，内透声性差，可见密集点状和絮状回声，病变处软组织与纵隔内器官之间界限模糊。多可见胸腔积液，部分可见心包积液。（2）彩色多普勒超声：胸腔积液、心包积液和纵隔软组织无回声区内均无彩色血流信号；患处增厚的软组织层显示血流信号明显增多。（3）超声造影：

　　可疑食管穿孔时，将超声造影剂稀释到矿泉水中，摇匀后嘱患者吞服，超声造影条件观察，有食管穿孔时可见造影剂进入食管旁病灶内，呈高增强。

　　2. 鉴别诊断及临床价值：需与急性纵隔炎鉴别的主要疾病包括纵隔肿瘤、上腔静脉阻塞综合征、主动脉夹层及食管憩室等，常规超声和超声造影等均可行鉴别。急性纵隔炎和纵隔脓肿起病急骤，早期诊断困难，发病超过48 h后，炎症蔓延，治疗棘手，死亡率高，部分患者就诊时病情较重，加之使用呼吸机或血滤机等，床旁超声常是首选的影像学检查方法。超声可显示纵隔软组织回声特点及软组织与周围大血管和心脏的关系，显示纵隔蜂窝织炎或脓肿；并能明确是否存在胸腔和心包积液。

　　（二）呼吸机相关肺炎

　　呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是指机械通气 48 h 后至拔管后 48 h 内出现的医院获得性肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。

　　1. 超声表现：（1）二维超声：正常情况下，壁层胸膜与脏层胸膜之间的胸膜腔仅表现为细线状低回声带，厚度小于 2 mm.呼吸机相关性肺炎时，脏壁层胸膜增厚，回声不均匀，呈增宽的低回声带，边界模糊、不清；内可见散在分布的低回声区或无回声区，或呈"蜂窝状"改变，部分可见局限性积液；其周围胸壁软组织各层界限不清。超声能敏感显示胸腔积液，表现为无回声区，肋膈角处或肺叶间极少量积液也易于发现，并可显示积液的透声情况，以鉴别包裹性还是游离积液。累及肺周边的局限性肺炎则表现为局灶性低回声区，边界清楚，形态多不规则，后伴异常B线征（B-lines），自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为 B 线，正常情况下在一个扫查切面内B 线的数目不超过 3 个；肺实变合并胸腔积液时，超声在实变肺内显示气管、支气管结构可诊断肺不张，以排除肺炎。

　　肺泡间质综合征，临床多为局部肺炎，超声显示不同程度的异常 B 线征。（2）彩色多普勒超声：增厚的胸膜处显示血流信号增多，无回声区内无血流信号。（3）超声造影：胸腔积液出现后，肺实质压缩、实变，经外周静脉注射超声造影剂后，动脉期肺实质可见造影剂均匀灌注，呈均匀高增强；静脉期缓慢消退，廓清明显减缓，可达 7~10 min,此现象可能与肺炎后肺泡通气功能障碍有关。

　　2. 鉴别诊断及临床价值：需与呼吸机相关肺炎鉴别的主要急症包括急性呼吸窘迫综合征（acute respiratorydistress syndrome,ARDS）、充血性心力衰竭、急性肺栓塞和急性肺不张等。尽管临床医师依据患者体温、白细胞计数、呼吸道分泌物和胸片可诊断或排除呼吸机相关肺炎，但床旁超声对呼吸机相关肺炎具有一定优势：（1）直接显示病变处胸膜变化，胸腔积液情况；（2）超声造影可评价肺炎症反应，以区别单纯性肺不张；（3）可在床旁进行，便于随时动态监测和随访。

　　（三）张力性气胸

　　1. 超声表现：超声诊断气胸主要采用二维、M 型超声和功率多普勒。（1）二维超声：获得"蝙蝠"征图像，其结构由浅至深分别为胸壁、壁层胸膜、胸膜腔、脏层胸膜和肺实质。由于使用了高频探头，胸壁由外至内分别为皮肤、皮下脂肪、肋间外肌、肋间内肌和最内肌的各层结构均能清晰显示。正常情况下，壁层胸膜与脏层胸膜之间的胸膜腔仅表现为细线状低回声带，但可清晰显示随呼吸运动，脏层胸膜和肺的滑动，与胸壁之间呈明显的错动，此为"肺滑动"征。肺滑动时，表面的点状高回声后伴"彗星尾"征，深部可见多条平行线状高回声。气胸时，上述"肺滑动"征、"彗星尾"征和深部平行线状高回声均消失。（2）M 型超声：正常胸壁及肺超声 M 型表现为"海岸"征，即在 M 型图像上，以胸膜线为界分为浅方的"海洋"（代表胸壁）和深部的"沙滩"（代表肺）。动态图像上，胸膜线近端相当于"大海",远端沙砾状图像相当于"海岸",其边界就是胸膜线。气胸时，在 M 型图像上同时出现两种图像模式，即交替出现的"海岸"征区和"海岸"征消失区，后者称为肺点（lung point），该处深处为塌陷的肺。（3）功率多普勒：功率多普勒有助于识别"肺滑动"征，对于那些通过二维超声直接观察肺滑动征困难的患者，功率多普勒可显著增加"肺滑动"征的敏感性，有彩色能量的滑动征时可排除气胸。（4）液气胸：当发生液气胸时，首先显示"肺滑动"征、"彗星尾"和深部平行线状高回声均消失，还可显示气 - 液界面形成的"帷幕"征，此"帷幕"征随体位的改变，其液体和浅层的混响高回声也发生改变。

　　2. 鉴别诊断及临床价值：张力性气胸应与肺大泡、急性肺栓塞、急性心肌梗死和慢性阻塞性肺气肿鉴别。气胸是临床急症，特别是张力性气胸会导致休克，甚至危及患者生命。随着床旁超声技术的快速发展，在现场和床旁对气胸进行诊断和鉴别诊断已取得了成熟经验。研究显示，采用超声技术诊断气胸的准确率与 CT 有较高的一致性，甚至超声对于CT难以发现的极少量气胸，也可以作出诊断。

　　二、介入性超声技术在胸部急症治疗中的临床应用

　　（一）纵隔脓肿

　　急性纵隔炎起病有高热、寒战等毒血症状，常伴吞咽困难、胸骨后疼痛，喜端坐，并向颈部、耳部放射，引起牵扯痛。若脓肿形成，压迫气管可产生高音调性质的咳嗽、呼吸困难、心动过速和发绀，因纵隔内结缔组织疏松，一旦感染病变蔓延，在心脏和大血管周围形成散在的较小脓腔，对纵隔内重要器官造成炎性侵蚀，严重时出现出血性休克，并危及生命，死亡率可达 25%~40%.而纵隔内包含心脏、大血管、食管等重要结构，周围为肺组织，前后均为骨性结构，穿刺引流难度大，定性诊断和微创治疗需依赖影像技术引导进行，超声引导的穿刺抽脓冲洗和置管引流是床旁治疗的便捷、有效技术。

　　（二）胸腔积液或积脓

　　临床上，当胸腔积液出现下列情况时需急诊穿刺抽液或置管引流：（1）外伤后急性血气胸，为避免急性呼吸衰竭和纵隔摆动导致休克；（2）中至大量胸腔积液，呼吸功能障碍，血氧下降；（3）炎症性胸腔积液或脓胸时，超声引导穿刺抽液或置管引流可有效控制和治疗感染，防止呼吸衰竭；（4）肺部、胸膜或心脏手术后的包裹性积液或积血。

　　在创伤和急危重病情况下，快速、准确、有效的穿刺抽液和置管引流是挽救生命的方法之一。其次，对于脓胸和炎症性胸腔积液，通过抽液或置管引流，感染症状会在短时间内得到迅速缓解，疗效确切；此外，超声引导穿刺抽液或置管引流是胸膜、纵隔、肺或心脏术后包裹性积液处理的常用有效方法，降低或避免术后感染，便于伤口愈合；此方法可用于胸膜和肺部疾病的诊断及经皮胸腔注药治疗。超声引导下胸腔积液穿刺抽液或置管引流在创伤和急危重病的抢救中发挥着重要的作用，微型便携高端超声的应用是其关键。

　　（三）张力性气胸

　　张力性气胸是临床急症，超声能敏感显示气胸部位，并作出准确诊断和鉴别诊断，在创伤和急危重病的抢救过程中可在超声引导下行张力性气胸的穿刺置管引流，有效避免盲穿并发症。

　　三、未来展望

　　既往胸部疾病的影像学诊断多依赖 CT、MRI 等大型医疗设备和技术，多年来超声主要用于诊断胸腔积液。而随着超声医学的迅速发展，其高品质的图像质量和便捷、无创技术特色，以及设备精致和机动灵活性强，便携式超声不仅可准确诊断纵隔、肺、胸腔等多数急症，还可在病情确诊后行超声引导下微创治疗。实践证明超声引导的纵隔脓肿、胸腔积液及张力气胸的治疗效果确切，创伤小、显效快、并发症低，已得到临床的广泛认可。便携超声还可与急救过程中的外科处理相结合，是术中超声的重要内容之一，可显著提高胸外科处理的准确性，节省救治时间。

　　目前，国内大型救治中心在院前救治和转运途中已配备便携超声设备，但使用尚不广泛，尚有很大的发展空间；结合智能化超声设备在急救医学领域的广泛应用，超声微创治疗技术在野战医疗、灾难医学等特殊环境中的应用仍有较大潜在价值。