超声新技术在浅表淋巴结疾病鉴别诊断中的应用

　　淋巴结为人体内重要的免疫器官，常见的淋巴结病变有反应性增生、恶性肿瘤的转移、淋巴瘤及结核等。在头颈部恶性肿瘤患者中，若肿瘤细胞累及单侧颈部淋巴结，5 年生存率为50%;若累及双侧淋巴结，5 年生存率降低至 25%[1].判断浅表淋巴结是否转移对恶性肿瘤的分期、治疗方案的选择和预后评价至关重要。超声是目前浅表淋巴结疾病的首选影像学检查方法，通过测量和评判淋巴结的形状、边界、长短径之比、皮质回声、淋巴门情况、淋巴结的血流分布模式及血管阻力指数等[2]多项指标，为淋巴结的定性诊断提供了丰富的诊断依据，但这些指标在浅表淋巴结良恶性鉴别诊断中仍存在一些重叠，为诊断带来困难。近年来，三维成像技术、实时超声弹性成像、剪切波弹性成像、超声造影和超声引导下穿刺活检等超声新技术的开展为浅表淋巴结疾病诊断提供了更多的信息。本文就超声新技术在浅表淋巴结疾病鉴别诊断中的应用做一综述。

　　一、三维成像技术

　　三维成像技术是通过获取和储存体积参数并进行重组进而获得立体三维图像，可对各断面进行重建和显示，立体展现感兴趣区的形态及与周围组织的空间关系。三维重建技术能够更完整地显示淋巴结内的血管走形和血流分布，良性淋巴结血流多以中央型为主，呈走行自然的条状或树枝状，从中央向边缘逐渐变细，无扭曲表现；恶性淋巴结血流多以周边型和混合型为主，内部可见走行迂曲不规则的血管。Ying 等[3]报道三维超声对器官体积测量较二维超声的误差小，晋红等[4]对 98 例单发颈部肿大淋巴结进行 VOCAL 三维重建，得到良性组 76.92%淋巴结髓质呈椭圆形，且髓质容积与整个淋巴结容积的比值（Vm/Vt）偏大，恶性组 97.83%淋巴结髓质呈不规则形，Vm/Vt 偏大，Vm/Vt为 0.13 是判别良恶性淋巴结的最佳界值。因为良性淋巴结内炎性细胞反应性增生，髓质体积增大，而恶性淋巴结早期髓质形态可无明显改变，随着癌细胞的侵蚀、破坏，髓质受压、构架坍陷，导致体积减小、形态不规则。三维超声为颈部淋巴结病变的鉴别诊断提供了一种重要的方法。

　　二、超声弹性成像技术

　　弹性成像是一种体外测定组织机械特性的超声检查方法，通过其可获得以往常规成像所无法获取的组织硬度的信息，为诊断提供了新的依据。

　　1.实时组织弹性成像[5]:利用静态组织激励，沿探头纵向压缩组织，给组织施加一个微小应变。由于不同组织弹性系数不同，施加激励后组织产生应变也不同，收集被测组织受压前后反射的回波信号进行分析，估计组织内部位移的变化并计算出其应变程度，再进行灰阶或彩色编码成像的方法。

　　实时组织弹性成像评价的主要方法是弹性图像分级法与弹性应变率比值。Alam 等[6]根据淋巴结在超声弹性成像图像中显示的颜色不同，将其分为 5 种模式：①淋巴结分布区域弹性度软或硬度非常小；②淋巴结区域弹性硬度<45%;③淋巴结区域弹性硬度≥45%;④周边硬而中心软；⑤整个淋巴结均很硬，有或没有软边。第③~⑤项被认为是转移性淋巴结的表现。Saftoiu 等[7]通过应用弹性图像分级法在常规超声与弹性成像对浅表淋巴结病变对比研究中显示，弹性成像诊断的敏感性低于常规超声，但特异性高于常规超声。对弹性图像进行处理，可得到弹性应变率比值，Lyshchik 等[8]率先开展对可疑甲状腺癌和下咽癌浅表淋巴结转移的灰阶超声弹性成像检查，结果发现应变率比值>1.5可作为转移性淋巴结的诊断指标，其特异性、敏感性和准确性可达到 98%、85%和 92%.国内近年也有报道[9]发现良性淋巴结的弹性应变率比值为 1.28±0.45,恶性结节为 2.21 ±0.68,差异有统计学意义（P<0.05），通过 ROC 曲线确定应变率比值为 1.68,其对应的诊断敏感性为 86.9%,特异性为 86.3%,准确性为 86.7%.

　　当疾病处于不同的阶段，其组织硬度也会发生改变，例如淋巴结结核内的干酪性坏死及较多钙化物质会使弹性应变率比值增高，慢性炎症的淋巴结内大量纤维组织增生也可使弹性应变率比值增高，与恶性淋巴结疾病有重叠。同时当转移淋巴结内有大量液化坏死时，也会使弹性应变率比值减低或在弹性成像上成大面积绿色，可能是造成误诊及漏诊的原因。

　　实时弹性成像法易受到外界施力不同的干扰，弹性图像评分法容易受到人为的主观因素影响，可重复性不高，其诊断的准确性不及弹性应变率比值[10].

　　2.声辐射力脉冲成像：是一种全新的对组织弹性进行探测评价的技术。其原理是通过向感兴趣区组织发射低压脉冲波，使组织内部产生局部位移，利用脉冲波引发感兴趣区产生横向剪切波，通过相关方法获取感兴趣区低频剪切波的传播速度，进而定量估计出组织的硬度数值[11].其减少了不同操作者测量上和主观认知上的误差，有较好的可重复性，提高诊断的精确性，减少不必要的穿刺。声辐射力脉冲成像技术在浅表淋巴结的研究报道还较少，有广阔的应用前景。

　　3.实时剪切波成像：利用探头晶片产生连续聚集的辐射脉冲声波，通过系统内的定量分析系统测量组织的杨氏模量值[12],是一种新的更为客观的弹性量化技术，具有客观、定量诊断的优势。目前国内外的研究主要集中于肝脏、乳腺的研究，而在浅表淋巴结中的应用研究比较少。Bhatia 等[13]在鉴别颈部良恶性淋巴结的研究中显示，转移性淋巴结比良性淋巴结的弹性模量大，以 30.2 kPa 为诊断界点，判断颈部淋巴结良恶性的敏感性、特异性及准确性分别为 41.9%、100%及 61.8%.实时剪切波成像在评价颈部淋巴结疾病中有较好的定量可靠性，能更为客观地提供病变的硬度，在诊断方面具有良好的应用前景。

　　三、超声造影

　　超声造影是一种新的超声成像方式，通过静脉团注第二代超声造影剂 SonoVue 后，实时显示造影剂的运动、分布，更完整地了解感兴趣区域的血液灌注状态及血流动力学变化。

　　1.增强模式：是目前国内外学者较常用的评价方法。灌注模式分为 4 型。Ⅰ型（均匀增强型）：整个淋巴结显著而均匀地增强；Ⅱ型（淋巴门不均匀增强型）：实质显著增强，灌注均匀，但在中央高回声淋巴门内见不规则形低或无灌注区；Ⅲ型（实质不均匀增强型）：显著增强的实质内有局灶性低或无灌注区；Ⅳ型（微弱增强型）：整个淋巴结微弱增强，灌注均匀或不均匀。

　　将表现为Ⅰ、Ⅱ型的淋巴结判定为良性，良性淋巴结的血供主要由淋巴门进入，因此造影表现为从中心向周围离心性增强，分布均匀；表现为Ⅲ、Ⅳ型的淋巴结判定为恶性，转移性淋巴结中肿瘤组织首先侵入包膜内的输入淋巴管和包膜下窦，随后相继破坏小梁房窦和髓窦，进而逐渐侵入淋巴结实质内，因此造影多表现为周边开始的向心性增强，分布不均匀，内可见低灌注区或无灌注区。淋巴瘤造影表现为实质增强的开始阶段呈弥漫分布的强回声斑点，与髓质强回声斑点互相融合，均匀增强。

　　Rubaltelli 等[14]报道 93.3%的良性淋巴结表现为均匀性增强，78%的转移性淋巴结表现为灌注缺损或无增强。国内学者[15]也得到了相近的结果。

　　2.超声造影时间-强度曲线：其变化是目前研究较多的一个衡量指标。应用软件自动描述曲线，感兴趣区常选择高灌注区或低灌注区，较常用的观察指标有：造影剂到达时间、峰值时间、峰值强度、基础强度、曲线与指数的匹配程度及曲线下面积。洪玉蓉等[16]认为良性组和转移组的造影剂到达时间和峰值时间无显著差异，但良性组的峰值强度大于转移组；淋巴瘤组造影剂到达时间、峰值时间小于良性组和转移组，峰值强度大于良性组和转移性组。原因可能是发生炎症时小动脉等扩张，血流量增加，而肿瘤组织转移至淋巴结内生长时，破坏其内局部大量微细管道，虽有新生血管，但这个微循环却表现出低效和相对不足，且新生肿瘤血管通常主要分布于肿瘤生长活跃的边缘区，在肿瘤中心区易形成血栓、静脉回流障碍等，灌注量较低，恶性淋巴瘤血管数目增多、灌注量增大。另有学者[17]认为恶性淋巴结造影剂到达时间小于良性淋巴结，可能是由于造影剂到达时间、峰值时间不仅与淋巴结实质本身的血管结构相关，而且与个体的体循环状态有关；而峰值强度与感兴趣区的大小、部位选择关系密切，尚不能作为鉴别诊断。

　　冀鸿涛等[18]对 38 例 89 枚淋巴结进行超声造影时间-强度曲线形态分析，对造影开始后的 0~90 s 时段的信息进行采集观察分析，设定增强时间以 15 s 为界，设快进型（≤15 s）和慢进型（>15s），以 90s 为廓清至峰值强度的 70%为界，设快退型（≤70%）和慢退型（>70%）。得出良性淋巴结多以快进快退型为主，而转移性淋巴瘤多以快进慢退为主。超声造影鉴别诊断良恶（转移）性淋巴结的敏感性、特异性分别为 92.9%、72.7%,常规超声为82.1%、69.7%.

　　研究[19]证实，超声造影能反映淋巴结微循环灌注情况，为淋巴结疾病的诊断提供新的信息，有助于淋巴结良恶性病变诊断，但至今在浅表淋巴结领域积累的经验有限，所以其诊断效能及诊断标准仍有待进一步研究。

　　四、超声定位引导穿刺活检

　　常规超声引导下淋巴结穿刺活检在诊断淋巴结疾病中有着至关重要的位置，超声定位引导穿刺活检可监控针头，避开重要血管和神经组织，具有安全、微创及可重复性高的特点。同时超声还可提示特征可疑的部位穿刺，有报道[20]超声与超声定位引导穿刺活检联合检测可获得腋窝淋巴结转移的更高的准确性和特异性。Nori 等[21]利用超声联合粗针穿刺活检的研究表明，对腋窝前哨淋巴结活检与最后病理结果的一致性比较，准确率可达92.8%.随着超声造影技术的发展，能更直接地获取有效病变组织，分辨出坏死无血供及活性有血供区域，进行差异性区域取材，提高了病理诊断准确率[22].

　　综上所述，超声是诊断淋巴结疾病的常用手段，具有快速、简单、经济、无辐射的特点。随着超声新技术的产生和发展，为诊断提供了新的信息和思路：超声弹性成像提供了组织的硬度信息；超声造影提供了组织的微灌注信息，二者均需与二维超声结合，才能不断地提高准确性。同时超声可作为对浅表淋巴结疾病长期随访的评估项目，实用性强。随着更深入广泛地研究，超声技术将在浅表淋巴结疾病的诊断中具有更广阔的发展前景。