2009年3月18日首发于墨西哥城的甲型H1N1流感，是由甲型H1N1流感病毒株引起的急性呼吸道传染病，传染性强.研究表明这此次流感为一种新型呼吸道传染病，人群普遍易感，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，属正粘病毒科（Orthomyxoviridae）[1],病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段[2-3],流感病人为主要传染源[4],主要通过感染者咳嗽和打喷嚏等产生的飞沫经呼吸道传播[5].此病传染性强、传播快、潜伏期短、发病率高，对人类的生命健康危害极大.
1、资料与方法。
1. 1临床资料。
收集2009年9月至2009年12月天津市11家医院甲型H1N1流感住院患者确诊病例共计114例，根据中华人民共和国甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 诊断标准[5]分成重症组（n = 70） 与危重症组（n = 44） ,根据患者出院时生存状况分成生存组（n =99） 与死亡组（n = 15） ,分别观察两组病例住院期间的并发症的发生情况，包括： 气胸或纵膈气肿、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom,ARDS）（ 急性起病，氧合指数≤200）、急性肾功能衰竭[肌酐↑2倍，或GFR↓ > 50%,或尿量< 0. 5 m L/（kg·h）持续至少12 h]、肝损害[（ 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 或谷氨酸氨基转移酶（ALT）> 70 U/L,或总胆红素> 20 mg /L]、心肌梗塞、弥散性血管内凝血（dis-seminated intravascular coagulation,DIC）、继发感染（ 如继发细菌感染或真菌感染） ; 探讨甲型H1N1流感可能由重症发展成危重症甚至发生死亡的风险因素，为临床医生对患者的及时救治提供一定的线索与帮助.所有患者均由天津市疾病预防控制中心采用RT-PCR方法进行病毒核酸检测结果阳性.
1. 2统计学方法。
采用SPSS16. 0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示； 计数资料采用例（%） 表示；进行卡方检验，P < 0. 05为差异有统计学意义.
2
、结 果。
重症组与危重症组患者发生气胸与纵膈气肿、ARDS、急性肾功能衰竭、肝损害的比率有统计学差异； 两组患者发生心肌梗塞、DIC、继发感染（ 如继发细菌感染或真菌感染） 的比率无统计学差异（ 见表1）.
生存组与死亡两组患者发生气胸与纵膈气肿、ARDS、急性肾功能衰竭、肝损害、DIC、继发感染的比率有统计学差异； 两组患者发生心肌梗塞、继发细菌感染或真菌感染的比率无统计学差异（ 见表1）.
3、讨 论。
甲型H1N1流感通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力.部分病例出现呕吐和/或腹泻.体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大.患者肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等，可发生肺炎等并发症.少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭.可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现.病情严重者可以导致死亡.
该病毒在人体的靶细胞是肺泡细胞，病毒的侵袭可导致肺泡的损伤及肺组织弥漫性纤维化，当临床出现呼吸困难表现的患者，胸部平片多提示病变在3个肺叶以上且多伴有肺实变影； 而CT提示双侧弥漫性磨玻璃影合并实变影的患者临床上多已存在ARDS[6].梁德雄等研究表明，对于危重症患者，双肺病变常常可以表现为多灶性融合性实变，并且在实变影内可见支气管充气征，可以伴有出现胸腔积液.
对于机械通气的患者，也可以发生纵膈气肿及气胸等并发症，因此，胸部CT的检查对于早期气胸及纵膈气肿的发现是更为有利的[7].因在重症病例中，随着疾病的发展，当肺实质和胸膜进行性的损害，在机械通气等正压通气作用下，气体可沿血管支气管束分布扩散，导致间质性肺气肿及气胸的产生，甚至形成纵膈和皮下气肿[8].
本研究中7例发生气胸及纵膈气肿的病人其中6例为使用无创或有创机械通气治疗后产生，考虑这也是在本研究中患者发生气胸及纵膈气肿尤其在机械通气治疗后比例高发的病理基础之一.因此治疗期间应警惕因机械通气治疗产生气胸或纵膈气肿的可能.
出现流感样症状后，对于有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（ 高血压除外）、神经系统及神经肌肉疾病、肝病、肾病、血液系统疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（ 包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者，妊娠期妇女，肥胖者，年龄< 5岁的儿童及年龄> 65岁的老年人，较易发展为重症病例[9].ARDS及基础有免疫系统疾病的患者，是重症甲流患者死亡的独立风险因素[10].
墨西哥的一项临床调查显示，在死亡的病例中，以有基础疾病、肥胖及孕产妇等合并症者居多，死亡主要原因为严重肺炎导致ARDS、呼吸衰竭及其他重要器官功能衰竭[11].我国一项调查显示，甲型H1N1流感患者如果患者氧合未能得到及时有效的改善，出现重症感染、休克、败血症、ARDS、MODS等症状是患者病情恶化和死亡的主要原因[12].在甲流危重症患者中，孕妇、呼衰、特别是ARDS和需要使用有创机械通气治疗患者、有合并症的患者病死率都增加； 妊娠和ARDS是成人发生死亡的高危因素[13].
综上，当患者出现气胸或纵膈气肿、ARDS、急性肾功能衰竭、肝损害、继发感染并发症，以及DIC时，应警惕患者由重症发展成危重症的可能，及由重症发展成危重症甚至发生死亡的风险.但是是否能成为独立危险因素，应有待于进一步的大样本和多中心的随机研究明确.
参考文献：
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[13] 王新华，邵冬华，梁国威，等.甲型H1N1流感病毒与非甲型H1N1流感病毒患者外周血象的对比分析[J].实用医学杂志，2010,26（7） :1225-1228.
本文引用格式：[1]邵旭光，徐龙，孙昕，吴琦.甲型H1N1流感患者临床并发症的回顾性病例研究[J].吉林医药学院学报，2016,03:181-183.
