甲型H1N1流感肺炎住院患者的临床症状探究

　　摘    要：　目的:探讨甲型H1N1流感肺炎的临床特征、影像学特点及疗效。方法:回顾性分析我院2017年11月—2018年3月7例甲型H1N1流感肺炎住院患者基础疾病、临床症状、影像学表现、实验室检查指标、治疗及转归等临床资料。结果:7例甲型H1N1流感肺炎,男4例,女3例,均有基础疾病及以“发热”为表现的临床症状,治疗上7例使用奥司他韦联合金花清感颗粒治疗。胸部CT显示6例患者发现双肺多发磨玻璃样阴影,1例患者右肺中叶实变影伴双肺磨玻璃影,1例患者发现单侧少量胸腔积液。结论:奥司他韦联合金花清感颗粒治疗甲型H1N1流感肺炎有效,在甲型H1N1流行季节,对疑似患者,早期口服奥司他韦联合金花清感颗粒可以减轻临床症状,缩短病程,避免出现严重并发症。

　　关键词：　甲型H1N1流感肺炎; 胸部CT; 奥司他韦;

　　流感病毒(Influenza virus)属于正粘病毒科,分为甲、乙、丙3种类型,其中甲型流感病毒(Influenza A virus)的宿主最为广泛,可引起具有传染性的人禽畜共患性疾病,抗原变异率最高,多在每年冬春季高发,可引起世界性大流行,目前已知HA 18种,NA 11种[1]。其中甲型H1N1流感的临床表现多样,从上呼吸道感染,自限性的“流感样症状”,到病毒性肺炎,甚至呼吸衰竭、ARDS感染等。一旦发病,病死率较高,加强甲型H1N1流感的防控及治疗,尤为重要,能够有效减少甲型H1N1流感发病率及并发症的发生,减轻患者经济负担,节约医疗资源[2]。本文对7例甲型H1N1流感肺炎住院患者的基础疾病、临床症状、影像学表现等进行分析,旨在提高对该病的临床防治水平。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　本文为回顾性分析,选择2017年11月—2018年3月我院收治的甲型H1N1流感肺炎住院患者7例为观察对象,均符合《流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)》[3]中的H1N1流感诊断标准。其中,男4例,女3例;年龄60～83岁,平均年龄74.14岁;1例患者BMI为30.22;7例患者均有基础疾病,其中慢性阻塞性肺疾病2例,2型糖尿病2例,高血压病5例,矽肺1例,非霍奇金淋巴瘤1例。7例均未接种流感疫苗,2例有集市可疑禽类接触史,1例发热患者接触史。7例均因症状就诊,均有发热,轻度发热4例,中度发热3例;6例咳嗽,其中干咳1例,无咯血病历;5例喘憋,多于活动后加重;4例恶心,其中3例有呕吐,呕吐物为胃内容物;2例头晕,无视物旋转。3例肺部可及哮鸣音,4例肺部可及湿啰音。

　　1.2、 方法

　　通过查阅病历资料,回顾性分析甲型H1N1流感肺炎住院患者基础疾病、临床症状、实验室检查指标、影像学表现、治疗及转归等临床资料。

　　1.2.1、 实验室检查:

　　7例患者咽拭子病毒抗原检测(胶体金法)均为阴性,后经病毒培养检测均为甲型H1N1流感病毒感染。初始治疗前,6例患者白细胞在正常范围,1例患者白细胞为3.44×109/L,6例患者CRP在正常范围,1例患者CRP为49mg/L。7例患者血小板均在正常范围。7例患者入院血气分析均提示I型呼吸衰竭,血氧分压在35～53mmHg(1mmHg=0.133kPa)。1例血培养为鲍曼不动杆菌感染。1例气管插管患者,经严格无菌操作,深部吸痰培养为热带假丝酵母菌。
 

　　1.2.2、 影像学表现:

　　7例患者均为双肺多叶受累;胸部CT示6例患者发现双肺多发磨玻璃样阴影,均为靠近胸膜病变;1例患者右肺中叶实变影伴双肺磨玻璃影,可见支气管充气征及小叶间隔增厚。伴随影像表现:1例发现右侧少量胸腔积液,1例发现纵隔肿大淋巴结。

　　1.2.3、 治疗与转归:

　　7例患者均使用磷酸奥司他韦胶囊[达菲;瑞士Roche Pharma(Schweiz) Ltd;规格为75mg/片]联合金花清感颗粒(北京市鼓楼中医医院制剂,成分为金银花、石膏、蜜麻黄、炒苦杏仁、黄芩、连翘、浙贝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草,规格5g×6袋)治疗。48h内服药者6例,治疗2～8d体温恢复正常。经治疗后均好转出院。1例患者在入院后第6日给予磷酸奥司他韦胶囊75mg/次,口服,2次/d,第9日调为150mg/次,口服,2次/d,疗程为10d,感染无好转,出现多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血,共住院20d临床死亡。3例患者应用无创呼吸机辅助呼吸治疗,1例患者气管插管接呼吸机辅助通气治疗。7例患者均应用抗生素治疗,其中1例患者应用注射液伏立康唑(威凡,英国Prizer Limited,200mg/瓶)抗真菌治疗。

　　2 、讨论

　　甲型H1N1流感病毒是一种新型呼吸道感染性病毒,2009年3月底,“未知类型流感”疫情最先在墨西哥和美国暴发,并迅速在全世界范围蔓延,经实验室检测,世界卫生组织最终将其命名为甲型H1N1流感病毒[4]。该病毒包含有人流感、猪流感、禽流感三种基因片段。从婴幼儿到老年人均可感染甲型H1N1流感。潜伏期通常为1.5～3d,少数病例,潜伏期可能会长于7d,一般感染者在临床症状出现前24～48h即可排出病毒,排毒量在感染后0.5～1d显着增加,在发病后24h内达高峰。成人一般持续排毒3～8d(平均5d),成人患者可在发病后持续1周或更长的时间排毒,排毒量也更大。

　　本文中7例患者年龄均≥60岁,平均年龄74.14岁;7例患者均有慢性病基础疾病,主要为呼吸系统和心血管系统疾病,其中1例为非霍奇金淋巴瘤患者,这与既往研究发现慢性病患者、免疫缺陷病人群、老年人为流感高危人群相一致。目前我国的流感疫苗的接种率不高,<2%,本文中7例患者均未接种流感疫苗。目前指南[3]推荐60岁及以上老年人、具有慢性基础疾病的患者、存在免疫缺陷疾病等高危人群,流感季节优先接种流感疫苗,接种流感疫苗仍是目前预防流感的最有效的手段。甲型H1N1流感病毒具有起病急、传染性强、进展快等特点,主要通过呼吸道分泌物的飞沫传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播,流感患者和隐形感染者是主要传染源[5]。本文中2例有集市可疑禽类接触史,1例发热病人接触史,对于未接种流感疫苗的高危人群,流感季节怀疑有流感病毒接触,首先可考虑予以抗流感药物给予预防性治疗,目前研究发现,奥司他韦能有效预防流感病毒个体间传播。

　　甲型H1N1流感早期症状表现为发热、咳嗽、流涕、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐等[6],部分患者合并肺炎,甚至出现呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭和死亡等[7]。本文中7例患者均有发热症状,发热程度为轻度到中度,6例患者出现咳嗽,5例患者伴有喘憋,部分患者有恶心、呕吐等胃肠道症状,与既往文献报道一致。7例患者均存在I型呼吸衰竭,有报道显示PaO2是甲型流感危重症患者重要的预测因子,顽固性低氧血症是甲型流感危重症患者死亡的主要原因[8]。指南[3]中亦指出出现以下情况之一者均为危重症:(1)呼吸衰竭;(2)急性坏死性脑部;(3)脓毒性休克;(4)多脏器功能不全;(5)出现其他需进行临床治疗的严重临床情况。本文中病例均为危重甲型H1N1流感病例,危重症患者病情进展迅速,病初即应对患者加强管理,积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持,包括吸氧、机械通气、循环支持等治疗。

　　甲型H1N1流感危重症患者肺部影像学多数都表现为双肺多发磨玻璃斑片影伴或不伴实变影,多分布在支气管血管周围及胸膜下,少数出现胸腔积液[9]。肺部病变主要有三种类型:弥漫性肺泡损伤、坏死性细支气管炎和广泛的肺泡出血。本文中7例患者均为双肺多发磨玻璃样阴影,均为靠近胸膜病变,其中1例患者伴有实变影。此影像学表现具有一定特征性,在临床诊断中具有一定价值。

　　本文中7例患者诊治初期咽拭子病毒抗原检测(胶体金法)均为阴性,后均经病毒培养检测证实为甲型H1N1流感病毒感染。胶体金法,检测快速,15～30min可出具结果,灵敏度一般在40%～75%,在病毒载量较低时无法检测到目标病毒,阳性结果具有诊断意义,检测阴性不能作为排除流感感染的诊断标准。病毒培养是流感病毒鉴定的金标准,但检测时间长,一般需要3～5d,无法给予临床及时帮助。临床上怀疑甲型H1N1流感患者,初期胶体金法病毒检测为阴性,仍需进一步留取标本明确诊断。

　　目前,甲型H1N1流感患者药物治疗方法:(1)烷胺类药物,包括金刚烷胺和金刚乙胺,均已耐药,临床不推荐使用该类药物;(2)神经氨酸酶抑制剂(NAI),包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦、拉尼那米韦等,临床较常用;(3)多聚酶药物,包括法匹拉韦、巴洛沙韦等,此类药物治疗存在耐药性,与NAI联合应用的治疗效果正在研究中;(4)中药治疗,多与前3类药物联合应用。目前口服奥司他韦是治疗甲型H1N1流感的首选抗病毒药物。本文中7例均为危重甲型H1N1流感病例,6例发病48h内服用奥司他韦联合金花清感颗粒治疗,经治疗后均好转出院。金花清感颗粒组方来源于麻杏石甘汤与银翘散合方加减,具有疏风宣肺、清热解毒、辛凉透表的功效[10],在中医辨证为“风热犯肺证”的甲型H1N1流感患者治疗中,可发挥中药多机制、多靶点抗病毒作用,效果显着。

　　通过本文介绍,在流感季节,即便胶体金病毒检测阴性,有流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待进一步的病毒检测结果。做到早发现,早报告,早诊断,早治疗,中西医治疗并重,提高流感治愈率、降低病死率。

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