传染病学论文
戊型肝炎（戊肝）是由HEV感染引起的病毒性肝炎，20世纪80年代首次确认此病毒为病原体[1].在亚洲和非洲的戊肝流行地区，HEV IgG检出率高达50%[2].每年有临床症状的HEV感染者超过300万，其中死亡约70 000例[3].孕妇感染者病死率高达20%~30%[4],慢性肝病基础患者及老年人易感染HEV从而诱发重型肝炎。近年来戊肝的研究越来越受到重视，有关慢性戊肝的报道也逐渐增多[5-6].
1流行病学研究
1.1亚洲和非洲等发展中国家的流行株HEV为单股正链RNA病毒，全基因组长约7.5 kb,根据国际核酸序列数据库提供有大约1600个HEV基因序列，研究发现基因序列的数量还在继续增加[7].HEV 5' 端有 m7 帽子结构，后有 28 nt 的非编码区（noncoding region, NCR），3' 端有多聚 A 尾，其前同样有68 nt的NCR.基因组分为 3 个开放读码框（ORF）：ORF1、ORF2 和 ORF3.最大的开放读码框是ORF1,起始于基因组5' 端的第 28 nt,终止于第5109 nt,编码非结构蛋白；ORF2起始于第5147 nt,终止于第7127 nt,编码一个全长约660个氨基酸的病毒衣壳蛋白；ORF3和ORF2部分或完全重叠，编码一个小分子蛋白，其具体功能尚不明确[8].HEV 分4种基因型，基因1型和2型主要在普通人群中流行，基因3型和4型为人和动物共患病原体。
HEV基因1型为亚洲和非洲等发展中国家的流行株；基因2型主要见于墨西哥和非洲；基因3型在世界各地广泛分布，已在美国、部分欧洲国家和日本散发的急性戊肝患者和家猪中被分离出；基因4型主要在亚洲一些国家的家猪中被分离出[9].
1.2 HEV高流行区相关感染因素HEV高流行区主要包括亚洲、非洲和中美洲的热带和亚热带国家。印度半岛、中国、美国中东南区、中东和非洲西北部均有戊肝大暴发流行报道[10].这些国家主要为粪-口途径和病毒污染饮用水传播，而HEV污染食物、临床输血或血制品以及母婴垂直传播比较少见。
HEV流行病学主要与感染人群排泄物污染饮用水相关，只持续几周的小范围流行与持续数月感染数千人的大暴发流行，感染途径有很大的不同[11].被HEV污染的水源常会随着雨水和洪涝进入河流造成大范围传播，而HEV污染食物传播的几率较低[12].在戊肝暴发流行区有1%~15%的人发病，尤其青壮年发病率高，儿童较为常见的是自限性感染。感染者中男性多于女性，可能与男性的饮用水量较多有关。
急性感染者主要通过HEV污染的饮用水和食物传播感染。目前还未发现人-人直接传播感染HEV的病例报道[13].HEV 二次感染率只有 0.7%~2.2%,HEV暴发感染多见于共用同一HEV污染的饮用水源，虽然母婴垂直传播和临床输血传播也有少量病例报道，但不是主要传播途径[14].
HEV低流行区主要包括美洲、西欧和亚太地区的发达国家。这些地区戊肝发病率很低，仅有散发病例，尚无大规模暴发和流行报道，患者年龄偏大，主要为男性，多有潜在肝脏疾病，导致该地区戊肝病死率偏高。起初认为这些地区HEV感染者都是来自高发病区人群，最近的研究发现这些地区也有常住居民感染HEV的散发性病例报道[15],有研究者认为低流行区的感染者主要是由感染HEV的野生动物或家畜感染所致[16].因为从这些HEV感染者中分离的病毒株为基因3型和4型，而基因3型和4型株为人畜共患病毒株[17-18].实验证明分离的HEV病毒株是由猪传染给非人灵长类动物[19].
2重视戊肝的临床研究
2.1 HEV感染是某些高流行区慢加急性肝衰竭的主要影响因素 戊肝主要分为3种临床类型：急性黄疸型、急性无黄疸型和重型戊肝（肝衰竭）。急性黄疸型戊肝的临床表现为起病急，有发热、畏寒、咳嗽、鼻塞、头痛等上呼吸道症状，并伴全身乏力，继而出现消化道症状如食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、肝区疼、腹胀、腹泻等。部分患者可有轻度肝大、触痛和叩击痛，尿色逐渐加深。此阶段持续数天至半月，平均10 d,称为黄疸前期。然后进入黄疸期，尿色进行性加深、大便变浅、巩膜黄染、皮肤黄疸、肝大，有压痛和叩击痛，部分患者有脾大，持续2~4周。恢复期一般为2~3周，少数可达4周，在恢复期患者黄疸消退，症状减轻，肝功能逐渐好转。
急性无黄疸型戊肝的临床症状较轻，无黄疸症状，血清胆红素正常，可有乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区胀痛，也有部分患者无临床症状。
老年人、孕妇及合并其他基础疾病者症状较重，易发展为肝衰竭。1978-1979 年克什米尔地区戊肝流行时，早、中和晚妊娠期孕妇戊肝发病率分别为8.8%、19.4%和 18.6%;而未孕女性和男性发病率分别为2.1%和2.8%[20].HEV 感染发病孕妇中有22%发展为肝衰竭，而发病男性中只有3%,未孕发病女性为0.孕妇感染 HEV 容易发展为肝衰竭的原因尚未完全明确，可能与病毒基因型和其他病原体共同感染等因素有关。
HEV引起的肝衰竭与由其他肝病引起的肝衰竭致死率基本相同。近期在HEV高流行区的一项研究表明HEV感染是当地慢加急性肝衰竭的主要病因（61.1%）[21].急性戊肝尚无特异性治疗药物及方法，一般以对症护肝治疗及支持治疗为主。对于有慢性肝病基础及肝损伤严重的患者，可以考虑应用利巴韦林治疗。对于发展为肝衰竭的患者，肝移植仍然是目前最有效的治疗方法。
2.2器官移植及合并HIV感染者可发生慢性HEV感染 长期以来HEV一直被认为是一种急性发病过程，不形成慢性感染，但是2008年Kamar等[22]首先报道了肝移植和肾移植患者中陆续有慢性HEV感染，此外HIV合并HEV感染也能导致慢性HEV感染[23-24].大多数慢性戊肝患者无症状，患者很少出现黄疸，但是一个重要特征是肝纤维化发展迅速，肝硬化形成时间短，一般少于3年，可有失代偿期肝硬化表现如腹水等，实验室检查提示转氨酶升高，血清HEV RNA持续阳性，并排除HAV、HBV、HCV等感染，病理检查提示肝脏呈现慢性肝炎的组织学特征[25].
HEV慢性感染都发生在免疫低下者，由于患者免疫力低，抗体的产生受到影响，有些患者体内能检测到HEV RNA,但检测不到抗HEV抗体。因此通过血清学方法检测抗HEV抗体诊断HEV感染不易实现。诊断慢性戊肝须通过PCR检测血浆或粪便中HEV RNA持续存在6个月以上，患者转氨酶水平持续高于正常值或者有肝脏组织学的变化。目前临床上无治疗慢性戊肝的具体治疗方案，所以须根据患者病情、免疫抑制剂剂量、并发症及抗病毒药物的不良反应等选择个体化治疗方案。
【参考文献】
[1] Balayan MS, Andjaparidze AG, Savinskaya SS, et al. Evidence fora virus in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal -oralroute[J]. Intervirology, 1983, 20（1）：23-31.
[2] Taniguchi M, Kim SR, Mishiro S, et al. Epidemiology of hepatitisE in Northeastern China, South Korea and Japan[J]. J Infect, 2009,58（3）：232-237.
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[6] Zhang S, Wang J, Yuan Q, et al. Clinical characteristics and riskfactors of sporadic hepatitis E in central China[J].Virol J, 2011,8（1）：152.