我国开展埃博拉病毒病监测工作的回顾

　　2013 年 12 月起几内亚开始发生埃博拉病毒病（ Ebola virus disease,EVD） 疫情并持续蔓延，相继在西非的几内亚、利比里亚和塞拉利昂三国广泛传播，而且尼日利亚、美国、西班牙、塞内加尔、马里、英国等 6 个国家也发生输入病例或造成本地小规模续发感染。本次疫情是 1976 年以来报告病例数最多、持续时间最长、波及范围最广且跨洲传播的一次EVD 暴发。

　　我国与非洲各国来往密切，北京首都机场、上海浦东机场、广州白云机场 3 个机场与非洲 11 个国家通航，埃博拉疫情发生前平均每月出入境达82 400人次。据商务部统计，截至 2014 年 10 月 31日，在几内亚、利比里亚、塞拉利昂、马里、刚果（ 金）五国从事投资合作的中国企业约 200 余家，企业人数总计约 8500 人[2 -3].2014 年，中国派出前往西非当地支持并参与疫情防控工作的中国医务人员累计有近 600 人[3].西非 EVD 疫情持续传播，我国存在疫情输入的风险，需要做好疫情监测和防控。

　　本文通过对我国开展 EVD 监测进行初步回顾，以探讨我国如何更好地做好未来输入性传染病的监测工作。

　　1 我国埃博拉病毒病监测工作初步回顾

　　1. 1 开展监测的必要性 公共卫生影响： 2014 年西非发生 EVD 疫情，病死率高（ 70%）[4],缺乏特异有效的治疗药物和疫苗，并出现跨国和跨洲的疫情传播。我国历史上从未发生过该疫情、缺乏实战的防控经验。社会公众对其关注程度极高。

　　法律规定： 世界卫生组织于 2014 年 8 月 8 日宣布西非 EVD 暴发疫情为国际关注的突发公共卫生事件，并发布临时性建议，要求“各国应做好埃博拉病毒病病例监测发现、调查和管理的各项准备”[5].

　　我国是《国际卫生条例（ 2005） 》缔约国之一，须遵从该条例要求。政治关注： 我国对 EVD 疫情极为重视并做出重要批示，要求各地有关部门极端重视，坚持底线思维，未雨绸缪，采取有力措施，确保人民群众生命安全和社会稳定[6].

　　1. 2 监测重点和主要措施 埃博拉病毒可能输入我国的载体包括： 感染病毒的入境人员、动物或其肉制品、血液制品等。疫情发生后，我国已禁止来源于 EVD 疫情发生地的人体组织、血液及其制品入境，禁止来自疫情发生地的非人灵长类动物和蝙蝠及其产品入境[7 -8].因此我国开展 EVD 监测重点对象是从疫区来华的外籍人员和归国的中国人。

　　该病防控的重点在于早期发现和隔离治疗病例，避免疫情进一步传播。EVD 潜伏期可以长达 21天，疫区国家开展的出境筛查和我国口岸开展的入境筛查均难以发现处于潜伏期的病例； 在疫区国家开展有效的出境筛查后，入境口岸发现病例的可能性低。因此对于疫区国家来华和归国人员入境后开展为期 21 天的健康监测，是病例早发现的关键。

　　2008 年，原卫生部曾下发《埃博拉出血热预防控制技术指南》[9],要求各级医疗机构发现 EVD 疑似或确诊病例时，应参照甲类传染病的报告要求进行报告； 同时在国家级和部分省级疾病预防控制中心储备了一定的实验室检测技术能力。

　　2014 年 7 月 31 日，国家卫生和计划生育委员会（ 卫计委） 组织专家对2008 年发布的 EVD 预防控制指南和诊疗方案进行了修订，并开展对临床医务人员和疾病预防控制专业人员的培训。当时监测要求报告的还是 EVD 疑似病例，未特别要求对疫区来华和归国人员开展健康监测。随着西非 EVD 疫情进一步恶化，2014 年 8 月 8日 WHO 宣布其为国际关注的突发公共卫生事件。

　　2014 年 8 月 15 日，国家卫计委下发了《EVD 防控方案（ 第二版） 》，增加了更加敏感的监测病例定义---“留观病例”---的报告要求，同时要求增加对 EVD 疫区来华（ 归国） 人员进行为期21 天的健康监测。中国疾病预防控制中心则根据国际 EVD 疫情形势动态发布疫区国家或地区名单，以指导各地做好疫区来华（ 归国） 人员的健康监测。

　　2014 年 8 月 12 日，由国家卫计委牵头的 22 个部门建立应对 EVD 疫情联防联控工作机制[10].根据 EVD 联防联控机制，卫生、外交、民航、商务、质检、公安和教育等部门做好沟通协作，事先明确不同疫区国家来华和归国不同群体的人员名单、入境口岸、入境后的中转地和最终目的地，完善了“从疫区国家离境-旅行途中-入境口岸-目的地”的 21天全程健康监测。

　　1. 3 不同阶段的监测病例定义调整 2014 年 7 月31 日，我国要求报告的 EVD 疑似病例的流行病学史： 来自于疫区，或 3 周内有疫区旅行史，或有与病人、感染动物接触史。临床表现： 起病急、发热、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状； 头痛、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等[9].

　　该病潜伏期长（ 21 天） ,疫区来华（ 归国） 人员容易发生回忆偏倚。EVD 早期临床表现不典型，发病前 3 天主要表现为发热、不适、疲乏和全身疼痛[11].发热是最容易测量的客观指标。但 13% 的EVD 患者发热不到 38 ℃[4].对于 EVD 非流行区而言，限定不同发热温度阈值的病例定义，其灵敏度分别为： 38. 0 ℃为 79%,38. 3 ℃为 61%,38. 6 ℃为 53%[12].因此要保证高灵敏度的病例定义，在流行病学史方面和发热方面需降低阈值。

　　2014 年 8 月 14 日，我国发布新的《埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径》[13],“留观病例”定义为： 来自疫区或 21 天内有疫区旅行史； 21 天内接触过来自或曾到过疫区的发热者； 21 天内接触过患者及其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等； 接触过被感染的动物； 具备上述流行病学史中任何一项，且体温 >37. 3 ℃者。新的留观病例定义，在流行病学史方面弥补了回忆偏倚等不足，临床表现上仅采用发热一项指标且阈值放到最低，从而确保 EVD 病例在早期就能够被发现。但采取高灵敏度的病例定义时，其特异度很低： 2014 年 8 月 14 日至 10 月15 日，我国报告了 112 例 EVD 留观病例，经检测均排除埃博拉病毒感染。按照当时的防控要求，每例EVD 留观病例都要在严格的防护下，转移到定点医院实施单人单间医学观察，并按照国家规定的生物安全操作要求采集标本、运送到有检测资质的实验室进行检测，发热不足 72 h 的阴性检测结果还需要再次检测。因此每例 EVD 留观病例的排查成本非常高。

　　EVD 病例发病前 3 天通常不会出现腹泻、呕吐和出血，因此发病早期向外排毒和传播能力有限[11].2014 年 10 月 16 日，我国发布《埃博拉出血热诊疗方案（ 2014 年第 1 版） 》[14],降低了“留观病例”定义的灵敏度，对于无高暴露风险的疫区来华（ 归国） 人员，发热须≥38. 6℃； 而有高暴露风险值，发热阈值维持原标准（ >37. 3） .