HAART治疗HIV/AIDS的疗效和药物不良反应

　　高效抗逆转录病毒疗法 （ Highly active antiretroviraltherapy,HAART） 可以降低感染者体内病毒载量，延长感染者生存期，还能显着减少感染者传播的风险[1 -2].兰州市自 2005 年起开展免费抗病毒治疗工作，为了解兰州市抗病毒治疗工作成效，本文对兰州市肺科医院 2009 年 7 月 1 日-2013 年12 月 31 日接受 HAART 治疗的 HIV / AIDS 案例进行研究，以了解免费抗病毒治疗的疗效和药物不良反应，现将结果报告如下。

　　1 对象与方法

　　1. 1 对象 选取 2009 年 7 月 1 日-2013 年 12 月31 日在兰州市肺科医院感染科门诊接受 HAART 治疗的 HIV/AIDS 者 245 例。依据 《艾滋病诊疗指南》[3],所有患者均经甘肃省疾病预防控制中心艾滋病实验室蛋白印迹试验 （ Western） 确证为 HIV抗体阳性，治疗前均按规定签署 《免费抗病毒治疗知情同意书》，告知患者抗病毒治疗的注意事项及可能存在的不良反应，并进行服药依从性教育。

　　1. 2 方法 研究对象均按照 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[4]要求，采集流行病学资料及相关实验室检测数据等。HAART 治疗方案均按照 2012 版 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》中提供的方案给药。药物包括齐多夫定（ AZT） 、拉米夫定 （ 3TC） 、替诺福韦 （ TDF） 、奈韦拉平 （ NVP） 、依非韦伦 （ EFV） 和克立芝（ LPV/ r）[3].

　　1. 3 实验室检测 HIV - 1 病毒载量检测采用法国梅里埃公司的 HIV -1 型病毒定量检测仪和相应试剂，方法的检测限和定量限均为 20 copies/mL.CD4 检测采用美国 BD 公司的 FACS Calibur 流式细胞仪以及 CD3/CD8/CD45/CD4BD Multitest TM 试剂。

　　1. 4 统计分析 使用 SPSS 19. 0 软件进行统计分析。计量资料采用 x ± s 表示，比较采用 F 检验；计数资料比较采用 χ2检验，P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2. 1 HIV / AIDS 基本情况 共有 HIV / AIDS 245 例，其中男性 213 例 （ 86.94%） ,女性 32 例 （ 13.06%） ;汉族 221 例 （ 90.20%） ,其他民族 24 例 （ 9.80%） ;年龄： 17 岁 ~ 118 例 （ 48.16%） ,40 岁 ~ 117 例（ 47.76%） ,60 ~ 71 岁 10 例 （ 4.08%） ,平均年龄（ 40.56 ±10.48） 岁； 农民 18 例 （ 7.35%） ,工人 33例 （ 13.47%） ,商业/个体62 例 （ 25.30%） ,学生10例 （ 4.08%） ,无业/待业 34 例 （ 13. 88%） ,其他职业 88 例 （ 35. 92%） ; 文盲 10 例 （ 4. 08%） ,小学 14 例 （ 5. 71%） ,初/高中 106 例 （ 43. 27%） ,专/本科 109 例 （ 44. 49%） ,硕 士 及 以 上 6 例（ 2. 45%） ; 已婚 132 例 （ 53. 88%） ,未婚 80 例（ 32. 65%） ,其他婚姻状况 33 例 （ 13. 47%） ; 静脉 注 射 吸 毒 2 例 （ 0. 82%） ,血 液 传 播 5 例（ 2. 04%） ,同性性传播 83 例 （ 33. 88%） ,异性性传播 102 例 （ 41. 63%） ,其 他 传 播 途 径 2 例（ 0. 82%） ,传播途径不详 51 例 （ 20. 81%） .

　　2. 2 HIV / AIDS 治疗期间相关临床症状 245 例治疗病例中，64 例 （ 26. 12%） 患者出现 HIV/AIDS相关的临床症状，包括持续的不规则低热、慢性腹泻 和 半 年 内 体 重 下 降 超 过 10% 等； 80 例（ 32. 65%） 患者出现机会性感染或肿瘤，17 例（ 6. 94%） 出现口腔白假丝酵母菌感染，15 例（ 6. 12%） 出现肺部或肺外的结核分枝杆菌感染，11 例 （ 4. 49% ） 出现耶氏肺孢子菌肺炎，11 例（ 4. 49%） 出现带状疱疹，2 例 （ 0. 82%） 出现卡波西肉瘤，1 例 （ 0. 41%） 出现马尔菲尼青霉菌病，1 例 （ 0. 41%） 出现隐球菌性脑膜炎，1 例（ 0. 41%） 出现巨细胞病毒感染引发的视网膜炎，另外 21 例 （ 8. 57%） 合并多种机会性感染。37 例（ 15. 10%） 合并感染梅毒，17 例 （ 6. 94%） 合并感染乙型肝炎，8 例 （ 3. 27%） 合并感染丙型肝炎，2 例 （ 0. 82%） 合并感染尖锐湿疣。

　　2. 3 HAART 治疗情况 245 例治疗病例中，173 例（ 70.61%） 接受 AZT +3TC + NVP,55 例 （ 22.45%）接受 AZT +3TC + EFV,5 例 （ 2.04%） 接受 TDF +3TC + NVP,7 例 （ 2. 86% ） 接受 TDF + 3TC + EFV,3 例 （ 1. 22% ） 接 受 AZT + 3TC + LPV / r,2 例（ 0. 82%） 接受 TDF + 3TC + LPV/ r.共有 74 例（ 30. 20%） 因无法耐受药物不良反应半年内至少更换过一次治疗方案。初始治疗时间为 2009 年 9 例（ 3. 67%） ,2010 年43 例 （ 17. 55%） ,2011 年 49 例（ 20. 00%） ,2012 年 66 例 （ 26. 94%） ,2013 年 78例 （ 31. 84%） .

　　2. 4 HAART 治疗免疫学评估 与基线比较，在开始治疗的 3、6、9、12 月后 CD4+T 淋巴细胞平均增长92、111、127 和152 个/μL,其中以治疗后3 个月增长速度最快，6 ~ 12 个月趋于平缓。治疗后不同时间 CD4+T 淋巴细胞变化差异有统计学意义 （ F =32. 02,P <0. 05） ,CD4+T 淋巴细胞较治疗前基线数值均有不同程度的提高，见表 1.【1】

　　
　　2. 5 病毒学评估 研究对象中仅有 21 例 HIV /AIDS 进行基线病毒载量检测，平均值为 （ 4. 49 ±1. 31） log10copies / mL.经 HAART 治疗后，1 年后平均值为 （ 1. 46 ± 0. 62） log10copies / mL,患者血浆中病毒载量总体呈下降趋势，平均下降了 3. 07个 log10值。在 245 例观测对象中，有 219 例在治疗1 年 后 进 行 病 毒 载 量 检 测， 其 中 有 188 例（ 85. 84%） 低于检测限； 13 例 （ 5. 94%） 在 20 ~50 copies / mL; 18 例 （ 8. 22% ） > 50 copies / mL,其中 有 7 例 （ 3. 20%） 患 者 血 浆 中 病 毒 载 量> 1 000 copies / mL,针对此 7 例进行依从性评估，其中 1 例因无法耐受不良反应自行停药一段时间，5 例依从性低于 95% （ 平均月漏服 > 2 次） .

　　2. 6 HAART 治疗各方案不良反应发生情况
　　
　　2. 6. 1 使用 NVP 与 EFV 的两组患者不良反应比较 治疗 3 个月内，使用 NVP 组患者在胃肠道反应、皮疹及肝功能异常等方面的不良反应发生率均高于使用 EFV 组患者，但在中枢神经系统 （ CNS）症状方面发生率，则以 EFV 组患者为高 （ P 均 <0. 05） ,见表 2.【2】

　　
　　2. 6. 2 使用 AZT 与 TDF 的两组患者不良反应比较治疗 3 个月 内，使 用 AZT 的 231 例 中，91 例（ 39. 39%） 发生骨髓抑制不良反应； 使用 TDF 的14 例中，无骨髓抑制不良反应发生，两者差异有统计学意义 （ χ2= 7. 17,P = 0. 007） .

　　3 讨 论

　　研究对象 70% 以上通过性传播，年龄以中青年为主，该年龄段正是性活跃阶段，也表明控制性传播已成为当前艾滋病防控的重点[5 -6],商业/个体所占比例最大，该职业流动性强，因此需进一步加强此类人群的监测力度。有超过 30% 的研究对象出现机会性感染或肿瘤，进入 AIDS 期，延误了最佳治疗时间。70. 61% 的患者接受 AZT + 3TC +NVP 方案，此组方案药物均国产化、价格相对便宜、疗效确切[7].HAART 治疗 3、6、9 和 12 个月后，CD4+T淋巴细胞数量比治疗前明显增加，与既往研究结论基本一致[8].HIV/AIDS 经过 HAART 治疗后，其体内 CD4+T 淋巴细胞增长分 2 个阶段： 第 1 阶段伴随着血浆病毒载量的快速下降，CD4+T 淋巴细胞快速增加，一般在治疗最初 3 个月内； 第 2 阶段CD4+T 淋巴细胞缓慢增加[9].本研究中前 3 个月CD4+T 淋巴细胞平均增 92 个 / μL,治疗一年平均增加 152 个/μL,与既往研究结果相符[10].

　　病毒载量是检验艾滋病抗病毒治疗效果最直接的指标。因病毒载量检测费用较高，仅有 21 例做了基线病毒载量检测； 经过1 年治疗后，219 例患者做了病毒载量检测，病毒载量≤50 copies/mL的患者比例增加，达到90%以上，与既往研究相符[11].7 例患者出现病毒学失败，其中 6 例未保持良好的服药依从性，可见良好的依从性是一线方案能够长期使用的关键[12].由于治疗前未进行耐药基因检测，因此尚不能说明此 7 例是原发耐药还是后期治疗中发生的继发耐药，需进一步研究。

　　部分患者因抗病毒治疗过程中的不良反应而自行停药或随意改变治疗方案，造成治疗失败。因此妥善处理抗病毒治疗过程中的不良反应是保证抗病毒治疗效果的另一个重要因素[13].本研究收集了抗病毒治疗随访中药物的不良反应，在抗病毒治疗的3 个月内，常见的抗病毒治疗不良反应发生有一定的药物特异性[14],含有 NVP 的治疗方案胃肠道反应、皮疹和肝功能异常发生率较高，含有 EFV 的治疗方案 CNS 症状发生率较高。含有 AZT 的方案骨髓抑制发生率较高，在HAART 后最初3 个月内应予着重监测[15].这些结果均与 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[4]中对药物不良反应的描述一致。