基层全科医生继续医学教育的体会

　　目前我国全科医学人才匮乏，严重制约了我国社区卫生服务的可持续发展。培养高素质的全科医学人才，建立适合我国国情的全科医学教育体系，造就一支高素质的基层卫生服务队伍是关键。而开展全科医学教育教学，其教学模式尤其重要。国外的全科医学教育模式主要分为高等医学院校的在校教育、毕业后医学教育和继续教育三部分，其中毕业后医学教育和继续教育是美、英等发达国家培养全科医师的主要方式。在我国，全科医生的培养主要有三种模式[1]:第一种是学历教育模式；第二种是规范化培训模式；第三种是继续教育模式，主要针对从事社区卫生服务的执业医师，采取脱产、半脱产或业余学习方式的全科医师培训工作。辽宁医学院作为高等医学院校自 2009 年成立全科医学教研室并逐渐铺开，在本科四年级学生中开展全科医学教育，从开始的选修课变为考试课，并从 2012 年开始为本科生开设 8 学时的社区生产实习课，结合教学实践与社区基地建设，总结许多宝贵经验。在上述三种培养模式中，我们针对辽西地区基层医疗现状和医生水平，认为继续医学教育模式对基层全科医生来讲是目前的重中之重。辽西地区基层全科医生多数存在学历低、职称低、水平偏低现象，可以通过继续医学教育，加强学习专业基础理论、基本知识和基本技能的训练，完善知识结构。

　　一、基层全科医生继续医学教育的必要性

　　"终身学习是医生的必经之路"[2],2008 年前卫生部、教育部联合下发的 《关于加强继续医学教育工作的若干意见》[3]及 2010 年前卫生部、中央编办等六部委发布的 《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》[4]中都曾要求各大中城市均需全面启动全科医学继续教育，为基层全科医生提供高水平、具有实用性强的继续医学教育项目。新的医学目标是预防疾病和损伤，促进和维护健康；缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；防止过早死亡，遵循临终关怀。而全科医生是经过全科医生培训合格，工作在基层，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全方位、全过程负责式管理的医生。全科医生所担负的责任是实现我国新的医学目标的全部保障。但就我国目前现实情况的全科医生的基础是难以实现上述目标的。如何更快、更高质量地培养出适合我国国情需要的、胜任新的医学目标的基层全科医生，是我们高等医学院校对基层全科医生继续教育培训模式所面临的研究重点。为进一步做好本地区基层医生的继续医学教育工作，应针对本地区现状，开展相应的调查分析，制定适合本地区基层全科医生需求的、个性化的继续医学教育项目，为完善全科医生继续医学教育的相关政策提供强有力的理论依据。

　　二、基层全科医生继续医学教育的体会

　　1.授课对象及课程设置。2009 年底，辽宁医学院第一临床学院健康管理中心、全科医学教研室通过了辽宁省全科医学住院医师规范化培训基地的评审，几年的基地建设中，我们与中国健康促进基金会及锦州市、朝阳市、盘锦市卫计委建立了友好的合作关系，故授课对象选择当地卫计委负责培训人员组织所管辖的市县区的基层全科医生，分别办班，每期学员人数 200 人左右，一座城市一年 4期。课程内容根据对当地全科医生的调查需求及辽西地区的环境因素、生活方式、工作压力等特点所致的疾病高发情况进行设置，授课教师均为辽宁医学院第一临床学院各专科的专家教授。目前已开展的课程有： 《社区心血管病危险因素筛查适宜技术及正确解读》、 《老年人药物不良反应及用药原则》、 《慢性非传染性疾病的社区综合防治策略》、《高血压患者的社区管理》、 《社区全科医生对糖尿病的综合管理措施》、 《社区脑卒中的康复指导》、《晚期癌症病人的社区关怀》、 《老年人代谢综合征的社区干预》。另外，基层全科医生的主要任务是预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育，在以后每年的培训过程中我们会逐渐完善课程内容，满足不同职称、不同学历基层医生的要求，将其培养成真正"六位一体"的"五星级"全科医生。

　　2.授课形式及考核方法。在讲课方式方法上，第一临床学院被选中的授课教师坐在一起集体备课，共同探讨，针对基层医生的工作性质、职称、学历、接受能力及既往的培训情况，结合我们长期对本科生教育的实践经验，决定采用 LBL 教学法（以授课为基础的教学） 与 PBL 教学法 （以问题为导向的教学模式） 相结合的授课方式，在传授内容过程中，结合基层工作的需求提出相应问题，将听课学员分为几个小组进行讨论，然后将问题再集中上来进行统一讲解，不仅提高了基层医生主动动脑思考问题的能力，更是增加了基层医生积极参加继续医学教育培训的兴趣。

　　另外，目前信息技术飞速发展，医学信息化时代已经到来，在"全球医学教育最低基本要求"中，对医学信息素养做出了具体要求，即"能够利用信息和通讯技术进行自学、获得信息、治疗管理病人及开展卫生保健工作[5]".而全科医生的职业需求就是必须具有良好的信息素养。由于全科医生每天工作中的服务对象是不分男女老少、不分科别，无论什么疾病均可能遇到并解决，所涉及的疾病谱相当广泛。因此，全科医生应该做到善于利用信息技术，不断地从各类医疗信息资源中准确、快速地查询，并获取解决各种问题的信息，才能在工作中得心应手。基于上述需要，我们在面授教学过程中，随时向学员传授如何学会掌握网络信息技术、如何主动自主学习，并征求学员的意见，什么样课程内容需求面授，什么样学习内容我们可以形成一系列行之有效的网络教学模式，让学员自行学习，在自学过程中将问题提出，我们通过网络答疑，也可以在培训班上提出进行统一答疑。

　　对于教学过程中学员的教材，我们选择印发讲义的形式发放给学员，效果较好。对于考核方法，我们采取现场考试、答疑形式，并按规定授予学分。

　　3.师资队伍建设。2009 年初辽宁医学院全科医学教育刚刚起步时尚无一名经过全科医学教育师资培训的教师，本科生的 《全科医学概论》 课程是由公共卫生学院教师代授。半年后，学校选派了 3名教师接受了卫生部全科医学教育师资的培训并获得证书。同年底又成立了全科医学教研室，通过了辽宁省全科医学住院医师规范化培训基地的评审，在评审过程中，我们建立了多个社区教学基地。有了上述基础，我们与辽宁省全科医学师资培训的老师联合，并邀请省各位老师帮助我们成功举办了为期一周的全科医学教育师资培训班。培训班要求第一临床学院的各专科副高以上专家必须参加，包括辽宁医学院及社区基地在内，培训结束后通过考核共有 100 多人获得了证书。至此，我们的师资队伍加强了，不难胜任本地区的基层医生的继续教育培训工作，但仍感师资严重不足，队伍急需建设。优质的全科医学师资是培养合格全科医生的关键因素之一[6],总结其原因，除社区教学基地外，辽宁医学院专职教师仅 4 人，其余获得证书的多为兼职教师。而全科医学师资队伍在全科医学发展中的地位是极其重要的，它直接影响着基层全科医生的培养水平及素质提高。所以，要想做好本地区的基层医生的继续教育工作，其中，最关键的是要提高专科师资对全科医学培训教育的重视程度，学校、医院和社会要加大宣传教育和推广全科医学及全科医生的力度，在政策上、经济上给予一定的支持。

　　4.完善继续教育的建议。一是政府重视，加大资金投入。对基层医生及护士进行继续医学教育的培训，不能只开展一次经考试合格即完成任务，必须根据全科医学教育的发展，持续不断地向基层全科医生及护士传播医学新知识、新技能、新方法。

　　但我们在培训过程中发现，由于时间、交通及费用等诸多问题，很多学员在 4 期培训中仅参加 1 期至2 期，根本达不到提高自身水平、满足基层需求的目的。基层医生工作忙、没时间，单位和本人不够重视，培训机构没有相关政策，仅把培训当成完成本年度任务、用学分及晋升强迫学员学习、学员收入低、不能承受学习费用等等因素，使得继续医学教育不能取得最终的效果。建议当地政府按照国家要求进一步完善相关政策制度，使全科医生继续教育要制度化、规范化，从制度上保障全科医生继续教育的重要地位。同时地方财政部门应加大全科医生继续教育投资，提供更好的免费继续教育项目，基层卫生服务中心的管理者也要合理安排好时间，在完成相关医疗工作前提下，重视员工的继续医学教育，提高员工主动自觉参加培训学习的积极性。

　　二是完善课程设计和授课内容。二年的培训，在继续教育培训的方法上，我们做了调查，多数学员 （83%） 均支持教师面授，非常认可我们 LBL与 PBL 相结合的教学方法；38%的学员认为采用远程教育的网络教学亦容易接受；而认可其他教学形式如讲座、座谈、演示、学术交流、继续教育刊物等方式进行继续医学教育的基层医生占有相当少的比例 （仅 8%）。因此，继续教育的形式毋庸置疑。在调查中，我们发现课程设计和授课内容还需要进一步完善，全科医生的工作与专科医生不同，服务的对象不分年龄、性别，提供持续性照顾，涉及的专业包括内、外、妇、儿等多个学科，提供综合性照顾，掌握的知识要求更深更广，服务的内容不仅有生理、心理，还有社会各层面的健康问题，这就需要我们必须合理安排培训内容，满足基层全科医生的不同需求，做到理论与实践相结合，学以致用。从全科医生所从事的"防、治、保、康、教、计划生育"工作入手，循序渐进的逐一培训，并考虑职称和学历方面存在的现实问题，按照需求办班，可分层次、有针对性的设定初、中、高级班的培养目标，真正起到对全科医生的指导作用。

　　三是加强基地建设，健全培训体系。全科医生培训基地是全科医生培训工作的基础和重要组成部分，是全科医生继续教育培训的主要场所，对培养合格的全科医师至关重要[1].通过近二年的本地区培训，我们认为辽宁医学院的基地建设必须加强，按照国家"全科医学临床和社区培训基地基本要求",建立健全培训基地的组织考核管理办法，加强师资队伍建设，增加师资力量，提高师资水平；改善教学条件，完善教学设备；学校领导和政府要认识到基地建设的重要性，加大资金投入，制定相关的激励机制，同时给予全科医师一定的优惠政策，这样可以增强全科医学师资的岗位吸引力，留住现有师资并让更多的优秀人材加入全科医学教育的师资队伍中来；建立健全全科医生继续教育培训质量及监督体系，及时发现在培训中出现的各类缺陷并加以改进，努力提高教学质量；争取每年均能招收学员，使得基地建设在实践中得以逐渐加强，培训体系在实际操作中得以逐步完善。

　　三、基层全科医生继续医学教育展望

　　高等医学院校承担着 5 年临床医学的本科教育，更重要的是对毕业后立志从事全科医疗工作的学生及已在基层工作而未经过培训的全科医生进行3 年规范化培训及其后的终身继续教育，因此，高等医学院校是肩负重任，必须面向未来培养合格的全科医生。近十年来我国政府不断出台有关全科医生继续医学教育新的政策，不断构建及完善全科医生继续教育体系，积极探索具有中国特色的全科医生培训制度，初步形成了全科医生继续教育培训模式，已经为基层卫生服务培养了很多优秀的全科医护人员。但是，在培训过程中也逐渐显现出我国全科医生继续教育存在的诸多问题，必须尽快加以改进。2010 年 8 月，国家出台的 《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》 中明确要求，将在 2020 年培养出 30 万名全科医生，平均每万名居民要有 1-2 名全科医生，农村每个乡镇卫生院有 1名全科医生，真正发挥全科医生的"守门人"作用，这就需要基层全科医生必须有扎实的理论知识和临床技能才能赢得居民的信赖，而中国现实的问题不容忽视，人口众多、已迈入老龄化社会、各种慢性非传染性疾病高发、70%的卫生资源仍然集中在大医院；现有的基层卫生服务人员学历低、技术水平低、业务素质不高；医疗设备不完善、培训制度不健全等等，这些都是值得我们认真思考的问题。让人高兴的是我国政府正在对全科医学教育进行全面改革，将大力发展基层卫生服务作为提高人民群众健康水平的重要举措，努力将医学从单纯生物模式转向"生物-心理-社会模式",而加强全科医学教育是促进基层卫生服务队伍建设、保证基层卫生服务质量及深入、健康、持续发展的关键所在。 我国基层卫生服务体系日益完善，全科医生队伍会逐渐壮大，所以，全科医生继续教育模式的探讨将是我们目前的首要任务。

　　参考文献:
　　[1]杜静，朱继红，李红。关于完善我国全科医生继续教育的建议[J].继续医学教育，2014,8（28）：1~3.
　　[2]周巍。基层卫生人才队伍的现状、问题与建议[J].中国全科医学，2010,13（3）：685.
　　[3]卫生部，教育部。关于加强继续医学教育工作的若干意见[R].2008.
　　[4]国家发改委等六部委。以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划[R].2010.
　　[5]彭俊，陆敏，惠朝阳。基于网络的全科医生信息素养继续教育模式研究[J].中国全科医学，2009,4（12）：619~621.
　　[6]刘娟，陈志勇。试论全科医师继续医学教育质量保障体系的构建[J].重庆医学，2012,41（17）：1779~1780.