影响女性非酒精性脂肪肝发病的危险因素（本科）

　　题目：影响女性非酒精性脂肪肝发病的危险因素

　　目录

　　摘要（详见正文）
　　
　　1.对象与方法 
　　
　　2 结果  
　　2.1 一般情况 
　　2.2 单因素非条件Logistic回归  
　　2.3 多因素非条件Logistic回归 
　　
　　3.讨论   
　　
　　4.结论
　　
　　参考文献 
　　

　　以下是论文正文
 

　　【摘要】 目的  探讨女性非酒精性脂肪肝的危险因素，为预防和控制女性人群非酒精性脂肪肝的发生提供流行病学依据。方法  采用成组匹配的病例对照研究方法，通过调查问卷、体格检查、生化检测等方法收集暴露因素，通过非条件Logistic回归方法探讨女性非酒精性脂肪肝的发病影响因素。  结果  在单因素非条件Logistic回归分析结果显示，女性非酒精性脂肪肝的危险因素有：肥胖（BMI≥24 kg/m2）、食用油炸食品、食用烟熏、腊味食品、食用腌晒、盐渍食品、应酬频率、近五年体重的变化、既往病毒性肝炎史、高血压疾病史、高血脂疾病史；多因素非条件Logistic回归分析中，最终进入模型的变量有肥胖（BMI≥24 kg/m2）、不清楚既往病毒性肝炎史、不吃油炸食品、高血压疾病史、高血脂疾病史，其中肥胖BMI≥24 kg/m2（OR=4.084,95%CI=1.927~8.658）、不清楚既往病毒性肝炎史（ OR=8.618,95%CI=1.915~38.773 ）、 高 血 压 疾 病 史 （OR=3.782,95%CI=1.097~12.673）、高血脂疾病史是危险因素（ OR=5.369,95%CI=2.521~11.435 ）， 不 吃 油 炸 食 品 （OR=0.052,95%CI=0.016~0.173）是保护因素。  结论  通过合理膳食，改变不良生活饮食习惯，增加运动，减轻体重，治疗高血压病及脂质代谢紊乱等措施有助于预防非酒精性脂肪肝。 
　　
　　【关键词】  女性非酒精性脂肪肝  危险因素  肥胖  高血压  高血脂 Logistic模型  病例-对照研究
　　
　　脂肪性肝病主要分为酒精性脂肪性肝病（alcoholic fatty liver disease,AFLD）和非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）。NAFLD是指除酒精和其他明确的原因所致的，引起的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症。我国的酒精性脂肪肝流行并不严重，所占脂肪肝的比重较低，主要还是以NAFLD为主且所占比重有增加的趋势，NAFLD已成为脂肪肝研究领域的主要方向。范建高等从上海市3175例研究对象中检出脂肪肝661例,其中男性占21.18%,女性占20.59%。大量研究证实年龄、性别、种族、代谢终合征、饮酒、饮食、运动及其他等是非酒精性脂肪肝的主要危险因素。本研究采用病例对照研究，探讨影响女性非酒精性脂肪肝发病的危险因素，为女性非酒精性脂肪肝人群的临床康复干预提供理论依据。
　　
　　1.对象与方法 
　　
　　1.1 研究对象的来源及排除标准：病例组和对照组均来自于2010年1月一2011年5月福建医科大学附属协和医院健康体检中心的门诊体检者，共计264例，年龄18-73岁，所有研究对象按年龄 (±1岁)进行成组匹配。排除标准：(1)对自我症状叙述不清，调查不合作者或病例资料描写记载不完整者； (2)酒精性肝病：大量饮酒（男性每日折含乙醇量＞20ｇ或每周乙醇摄入量＞140ｇ，女性每日折含乙醇量>10g 或每周乙醇摄入量>70g）； (3)凡妊娠急性脂肪肝、急慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、全胃肠外营养肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、糖尿病性脂肪肝及合并冠心病和高血压脂肪肝；(4)年龄小于18岁或大于75岁者。
　　
　　1.2 病例组的确定  参照2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病 学组修订的《非酒精性脂肪肝病诊疗指南，凡具备下列第l～5项和第6项者 即可诊断为NAFLD：  (1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g；  (2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；  (3)除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等特异性症状及体征；  (4)可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；    (5)血清转氨酶和r-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主；  (6)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。  且为首次确诊的非酒精性脂肪肝患者，影像学诊断标准主要依据腹部B超检查结果。 
　　
　　1.3 对照组的确定: B超检查排除脂肪肝，同时肝功能、血脂、肝炎标志物、体质量指数均在正常范围，无过量饮酒史（男性每日折含乙醇量＞20ｇ或每周乙醇摄入量＞140ｇ，女性每日折含乙醇量>10g 或每周乙醇摄入量>70g），无任何肝病史。 
　　
　　1.4 资料收集方式及研究内容  资料收集方式：（1）自制调查问卷，主要内容包括：生活状况调查: 收集研究对象的社会人口学资料, 包括年龄、文化程度(小学及以下、中学、大专及以上)、经济收入 (月千元以下、 1000~2000元、2000~3000元、3000元以上)、婚姻状况(未婚、已婚、离异、丧偶)等；健康状况（近5年体重有无很大变化、高血压疾病史、糖尿病疾病史、高血脂疾病史）、体力活动（剧烈体力工作、中等强度体力工作、交通体力活动、剧烈娱乐性体力活动、中等强度娱乐性体力活动）、饮食习惯及结构、喝咖啡和饮酒史等；（2）体格检查,检测指标：体检项目(身高、体重、收缩压、舒张压)；检测方法：所有入选者在脱鞋、免冠、清晨空腹的相同条件下专人测量身高、体重、计算BMI；所有入选者应在安静、温度适当的环境里休息5~10分钟，避免在应激状态下如膀肮充盈或吸烟、受寒、喝咖啡后测压，取坐位由专人测量收缩压、舒张压。（3）生化检查，血液生化测定项目：血糖、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白，方法所有观察对象空腹12h以上，于早晨取肘静脉血分离血清，4h内测定。
　　
　　1.5 相关变量诊断标准及依据：肥胖的诊断标准：BMI=体重(kg)／身高(m)2 ， BMI≥24kg/m2；高血压诊断标准：未服抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；高血脂诊断标准：血清TC≥6.22mmol/L,血清LDL-C≥3.50mmol/L,血清HDL-C≥1.90mmol/L和（或）<0.90mmol/L，TG≥1.86mmol/L；糖尿病诊断标准：空腹血糖＞6.1 mmol/L；B超检查(肝脏)。
　　
　　1.6 统计学分析：应用SPSS13.0统计软件进行单因素和多因素分析，筛选并计算女性非酒精性脂肪肝相关危险因素的比值比(OR)及其95%可信区间。  
　　
　　2 结果  
　　
　　2.1 一般情况 
　　
　　共收集132例女性非酒精性脂肪肝病例以及相同数量的对照组。经检验，病例组与对照组在年龄、文化水平、婚姻状况差别均无统计学意义(表1 ， P＞0.05)。  【表1】

　　
　　2.2 单因素非条件Logistic回归  
　　
　　单因素非条件Logistic回归分析结果显示，女性非酒精性脂肪肝的影响因素有：肥胖(BMI≥24 kg/m2)、食用油炸食品、食用烟熏、腊味食品、食用腌晒、盐渍食品、应酬频率、近五年体重的变化、是否患过病毒性肝炎、高血压疾病史、高血脂疾病史。其中女性非酒精性脂肪性肝病的可能危险因素有：肥胖：BMI≥24 kg/m2（OR=4.250，95%CI=2.331~7.748）、经常食用油炸食品（OR=10.281，95%CI=4.543~23.264）、偶尔食用油炸食品（OR=5.775，95%CI=2.758~12.092）、经常食用腌晒、盐渍食品（OR=5.950，95%CI=2.718~13.028）、偶尔食用腌晒、盐渍食品（OR=5.209，95%CI=2.802~9.681）、近5年体重有变化（±5kg）（OR=2.779，95%CI=1.315~5.872）、  患过病毒性肝炎（OR=2.482，95%CI=1.116~5.519）、不清楚是否患过病毒性肝炎（OR=3.545，95%CI=1.108~11.342）、有高血压疾病史（OR=6.639，95%CI=2.227~19.785）、有高血脂疾病史（OR=3.218，95%CI=1.893~5.471）；其中可能的保护因素有经常应酬（OR=0.283，95%CI=0.106~0.757）、偶尔应酬（OR=0.199，95%CI=0.101~0.395）。  【表2略】
　　
　　2.3 多因素非条件Logistic回归 
　　
　　选择调查的所有变量，采用向后逐步法拟合多因素非条件Logistic回归，以P≤0.10为纳入标准， P≥0.15为剔除标准。结果显示女性非酒精性脂肪性肝病的影响因素有：肥胖(BMI≥24 kg/m2)、不清楚是否患过病毒性肝炎、不吃油炸食品、高血压疾病史、高血脂疾病史。其中肥胖BMI≥24 kg/m2（OR=4.084,95%CI=1.927~8.658）、不清楚是否患过病毒性肝炎（OR=2.236,95%CI=1.915~38.773）、高血压疾病史（ OR=3.782,95%CI=1.097~12.673 ）、 高 血 脂 疾 病 史 （OR=5.369,95%CI=2.521~11.435）为女性非酒精性脂肪性肝病的危险因素；不吃油炸食品（OR=0.052,95%CI=0.016~0.173）为女性非酒精性脂肪性肝病保护因素。  【表3略】
　　
　　3.讨论   
　　
　　非酒精性脂肪性肝病不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性变。近年来非酒精性脂肪性肝病的发病率不断升高，而且发病年龄日趋提前，NAFLD的研究现已普遍引起医界关注。 
　　
　　有研究表明肥胖、高脂血症、2型糖尿病及高血压与 NAFLD 的发生密切相关，本研究结果表明，女性非酒精性脂肪性肝病的可能危险因素包括肥胖（BMI≥24 kg/m2）、高血压疾病史、高血脂疾病史，与国内外众多研究结果基本相同。肥胖是NAFLD的危险因素，可能原因是：肥胖者脂肪组织多，易受激素敏感性脂肪酶的活化，使外周脂肪分解增多，流向肝脏的脂肪酸增多，从而在肝脏沉积合成甘油三酯增多。细胞对脂肪酸的摄取多于分泌，从而促使脂肪酸在肝内聚集。
　　
　　向国卿等研究显示：超重、Ⅰ度肥胖、Ⅱ度肥胖组与正常体质量组相比脂肪肝患病风险分别增加了 1.7、1.9、9.1倍。中心性肥胖与脂肪肝的关系更为密切，内脏性肥胖释放的甘油三酯是肝脂肪变的重要来源。马金香等调查发现腰围过大（男＞85 cm，女＞80 cm）患脂肪肝的危险度为8.115，腰臀比（男≥0.9、女≥0.8）患脂肪肝的危险度为7，比BMI（≥24 kg/m2）的患脂肪肝值4.085高出许多。高脂血症是NAFLD常见的危险因素。可能原因是大量的胆固醇及甘油三酯在肝脏沉积，使肝脏无法及时代谢，造成大量脂质储积于肝细胞内形成脂肪肝；高血压病是人类心血管疾病发率最高的一组疾病，大量实验与研究表明，其常伴有胰岛素抵抗，陈川等于1992年在我国首先报道高血压与胰岛素的关系，发现肥胖型高血压组患者胰岛素水平明显高于非肥胖正常血压组，李光伟等对同一人群调查资料研究发现，在中国糖尿病与非糖尿病人群中，高胰岛素组的收缩压和舒张压均较胰岛素正常组高，提示高血压病患者存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。目前被广泛接受的 “二次打击”假说理论是：第一次“打击”为脂肪尤其是脂肪酸和甘油三脂在肝脏沉积，即肝脂肪变性；在此基础上引起慢性氧化应激，造成第二次“打击”，从而增加了肝脏细胞凋亡和坏死的易感性，进一步促进肝纤维化和肝硬化的发生和发展，而胰岛素抵抗贯穿于这“二次打击”的始终。胰岛素抵抗可诱发活性氧形成增加和线粒体功能不全；胰岛素抵抗相关激素如瘦素、雌激素、皮质醇、生长激素等增高，可进一步介导代谢和免疫功能紊乱，促进脂肪化的肝脏发生炎症、坏死和纤维化。因此高血压可 能是NAFLD的危险因素。同时胰岛素抵抗使脂肪的脂解作用增强，致使大量脂肪酸进入肝脏，使肝脏内新合成甘油三酯增加；肝内脂肪酸的氧化负荷增加，在脂肪酸氧化过程中产生大量自由基，线粒体和微粒体内脂肪酸氧化都可以使活性氧簇(ROS)增加，其后果是导致线粒体DNA损伤。由于线粒体损伤加重了肝细胞的能量代谢障碍，使脂质氧化途径受损，进一步造成大量脂质储积于肝细胞内形成脂肪肝。部分学者研究表示部分NAFLD患者病因不明，少数患者不伴有肥胖、2型糖尿病及高脂血症，说明 NAFLD的发生还有其它因素参与。 
　　
　　在单因素非条件Logistic回归方程中显示近5年体重有很大变化（±5kg）为非酒精性脂肪肝的危险因素，但在多元回归方程中均显示无统计学意义，可能是由于样本量不够大，还需要继续增大样本量予以证实。在国内感染的病毒性肝炎主要是HBV，HCV感染亦不少见。曾有动物实验和体外细胞培养研究显示，HBV感染本身可引起肝细胞脂肪变。但是几乎所有临床病理研究均显示，慢性乙型肝炎患者肝脂肪变主要与肥胖、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱有关，而与HBV DNA滴度和HBeAg是否阳性无关，甚至有临床流行病学研究认为慢性HBV感染与代谢综合征和脂肪肝呈负相关。而HCV感染的直接细胞毒作用可介导肝脂肪变发生。但本次研究中显示不清楚是否患有病毒性肝炎为女性非酒精性脂肪肝的可能危险因素，其真实原因尚不清楚，还需进一步研究解释。 
　　
　　国外学者报道，长期的营养过度摄入与NAFLD关系密切。上世纪60年代前后，国人脂肪肝的病因可能主要是热量和营养不良为代表的营养缺乏。随着人们生活水平的提高，脂肪摄入量也不断增加，现认为高脂膳食是NAFLD 患病率增加原因之一，特别是与动物性脂肪的摄入有很密切的关系。肝脏是脂代谢的主要场所，长期的高脂膳食容易引起高脂血症，甘油三酯合成超过其转运而在肝内沉积。本次结果显示不吃油炸食品是女性非酒精性脂肪肝的可能保护因素，其原因可能是油炸食品含有较多的饱和脂肪酸，但还需进一步采用某些检测手段测量油炸食品中饱和脂肪酸的含量。此外一些不良的生活饮食习惯与NAFLD密切相。本研究在进行单因素非条件Logistic回归方程中分析显示经常及偶尔食用腌晒、盐渍食品是非酒精性脂肪肝的可能危险因素，但在多元回归方程中均显示无统计学意义，可能是由于样本量不够大，以及没有采用定量检测指标评价食用腌晒、盐渍食品的频率，而是由研究对象主观评价各指标而造成的，因此还需要继续增大样本量及制定定量检测指标评以证实。
　　
　　在进行单因素非条件Logistic回归方程中分析显示经常及偶尔应酬为非酒精性脂肪肝的可能保护因素，但在多元回归方程中显示其无统计学意义，由于目前国内外研究尚无相关报道，还需继续研究并增大样本量来进一步阐述。 
　　
　　4.结论 
　　
　　本研究通过对女性非酒精性脂肪性肝病人群的调查问卷、体格检查、生化检测的综合性分析, 证实肥胖（BMI≥24kg/m2）、高血压疾病史、高血脂疾病史均是脂肪肝的发病危险因素。不吃油炸食品可能是女性非酒精性脂肪肝的保护因素。但所得出的结论仍需更大样本量和设计良好的研究来进一步证实 。                       
　　
　　参考文献 
　　【1】 范建高,朱军,李新建,等.上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病 学调查[J].中华肝脏病杂志,2005,13(2):83-88. 
　　【2】 Zeng MD，Fan JG，Lu LG，et a1．Guidelines for the diagnosis andtreatment  of nonalcoholic fatty liver diseases．J Dig Dis，2008，9：108-112．
　　【3】 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组．中华医学会糖尿病学分 会关于代谢综合征的建议明．中华塘尿病杂志,2004,12(3)：156-161．
　　【4】 Chinese Circulation Journal,Apr.2001,Vol.16No.2(Serial No.108) 
　　【5】 刘力生，王文，姚崇华．中国高血压防治指南[M]．北京：人民卫生出版 社，2009． 
　　【6】 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南 [J]．中华心血管病杂志，2007，35(5)：390-419．