慢性鼻窦炎诊疗指南的质量评价,耳鼻咽喉科论文

　　摘要：　背景慢性鼻窦炎是耳鼻喉科高发疾病，对患者造成严重的影响和经济负担，但目前国内外慢性鼻窦炎诊疗指南推荐意见存在差异。目的对慢性鼻窦炎诊疗指南进行质量评价并分析其治疗意见，为指南制定和推荐意见的采纳提供建议。方法于2019年2月检索中英文数据库和各专业指南网站获取相关文献，同时追踪参考文献，筛选适用于青少年及成年人的推荐意见中包含对慢性鼻窦炎的治疗意见的指南。检索时间为建库至检索日期。使用临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREEⅡ)和卫生保健实践指南报告清单(RIGHT)对纳入指南的方法学质量和报告质量进行评价，并绘制气泡图和思维导图，对比分析关于慢性鼻窦炎治疗的推荐意见。结果最终纳入8部指南，AGREEⅡ评价总分平均为48.76%(30.90%～73.09%)，仅2部指南强烈推荐使用(得分>60%)，其余6部需修订后推荐。RIGHT条目总体报告率为34.29%～65.71%，其中评审和质量控制方面报告率均为0。指南推荐一致的治疗方法包括皮质类固醇、鼻腔盐水冲洗和手术治疗，以及过敏者口服抗组胺药，可选用的措施包括细菌溶解物、黏痰溶解药、质子泵抑制剂、植物疗法、辣椒素、亮氨酸拮抗剂、鼻用呋塞米、木糖醇盐水冲洗液、次氯酸钠盐水冲洗液、含婴儿香波的盐水冲洗液，尚无统一观点的治疗措施包括抗生素、减充血剂、白三烯受体拮抗剂、Ig E拮抗剂及阿司匹林加重呼吸系统疾病患者阿司匹林脱敏治疗。结论现有慢性鼻窦炎诊疗指南制定方法及其报告质量需提高，建议纳入患者的偏好、使用统一的评价工具和考虑运用性。推荐意见有冲突时，建议参考制定方法更为严谨的指南。

　　关键词：　慢性鼻窦炎; 指南; 质量评价; 临床指南研究与评估系统Ⅱ; 卫生保健实践指南报告清单;

　　Abstract：　Background Chronic rhinosinusitis(CRS) is a high-incidence disease in the ENT Department,which causes severe sufferings and economic burden on patients.However,there are differences in the recommendations of the current clinical practice guidelines(CPGs) for the diagnosis and treatment of CRS at home and abroad.Objective To assess the quality of CPGs for CRS and analyze the treatment recommendations,in order to provide advice for the development of guidelines and the adoption of recommendations.Methods Literatures were retrieved in the Chinese and English databases and professional guideline websites in February,2019 and the references were tracked to screen recommendations on the treatment of CRS in adolescents and adults in CPGs.The retrieval time was from the date the database was built to the date when the retrieval started.The methodological quality was appraised by the AGREE II instrument and the reporting quality was evaluated using RIGHT checklist.Then the bubble chart and mind mapping were produced to compare and analyze the treatment recommendations on CRS.Results Eight CPGs were included.The average total score of AGREE II was 48.76%(30.90%-73.09%),only two guidelines were strongly recommended(score>60%),and the other six were recommended after revision.The overall report rate of right items was 34.29%-65.71%,among which the report rate of review and quality control was 0.The consistent treatment methods recommended by CPGs were corticosteroids,nasal saline irrigation and endoscopic surgery,oral antihistamines for allergy suffers.Optional treatments included bacterial lysate,mucolytic agents,proton pump inhibitors,phytotherapy,capsaicin,leucine antagonists,nasal furosemide,nasal saline irrigation with xylitol,nasal saline irrigation with sodium hypochlorite,and nasal saline irrigation with baby shampoo.While there were some conflicts on the use of antibiotics,decongestants,leukotriene receptor antagonists,anti-Ig E and aspirin desensitisation for aspirin exacerbated respiratory disease.Conclusion There is still room for the formulation of CPGs and the quality of the reporting.It is recommended to adopt patient preference,use unified tools for evidence and recommendations evaluation,and consider the applicability.Recommendations from a more rigorous CPG should be considered primarily in clinical practice,in case of conflicting recommendations.

　　Keyword：　Chronic rhinosinusitis; Guideline; Quality appraisal; AGREE Ⅱ; RIGHT;

　　慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是耳鼻喉科常见病、多发病，患病率居高不下[1]，常因疾病的迁延不愈、反复发作而影响患者的生活质量，局部表现为脓涕、鼻塞、嗅觉障碍和头痛等症状，严重者有眼部压迫感和视力障碍，可引起颅、眼、肺并发症。一项多中心调查显示慢性鼻窦炎患病率为8%(4.8%～9.7%)[2]。慢性鼻窦炎影响了美国16%、欧洲10.9%的成年人的生活质量[3]。患有慢性鼻窦炎的患者报告卧床天数增多，随之探访家庭医生和精神健康专家等的次数也增加[4]。与充血性心力衰竭、冠心病、慢性阻塞性肺疾病相比，慢性鼻窦炎患者在身体疼痛、社会功能方面评价结果更差[5]，效能评分也较低[6]。慢性鼻窦炎不但严重影响患者的生活质量，同时也造成巨大的经济负担。美国一项调查显示，每年约83亿美元用于治疗慢性鼻窦炎，主要为处方药[7]。目前学界已达成共识，慢性鼻窦炎是由不同发病机制、不同临床表现、不同预后的鼻窦炎症组成的混合体[8]。国内外学者关于慢性鼻窦炎制定了相应的指南、共识和指导意见，内容涉及慢性鼻窦炎的诊断和治疗，由于各指南制定方法各有不同，质量不一，推荐意见有所差异，造成临床工作者和患者的困惑，导致指南的推广应用程度有所不同。本研究的目的是对现有慢性鼻窦炎诊疗指南的质量进行评价，同时分析慢性鼻窦炎治疗意见的异同，为指南更新和推荐意见的采用提供建议。

慢性鼻窦炎诊疗指南的质量评价

　　1、资料与方法

　　1.1、资料来源

　　2019年2月检索主要中英文数据库，包括Pub Med、EMBASE、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、维普网，以及指南网站，包括Official Websites of World Health Organization(WHO）、Guidelines International Network Web Site(GIN）、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN）、National Institute Health and Care Excellence Web Site(NICE）、中国临床指南文库和医脉通，同时追踪参考文献。中英文检索词包括“鼻窦炎”“指南”“rhinosinusitis”“sinusitis”“guideline”“practice guideline”“paranasal sinus disease”“nose”“nasosinusitis”“pansinusitis”。以Pub Med为例，检索策略为：（practice guideline[Title/Abstract]OR guideline[Title]OR practice guideline[MeSH Terms])AND(sinusitis[MeSH]OR paranasal sinus disease[MeSH]OR nose[Title/Abstract]OR rhinosinusitis[Title/Abstract]OR nasosinusitis[Title/Abstract]OR pansinusitis[Title/Abstract]）。

　　1.2 、纳入与排除标准

　　纳入标准：（1）目标人群为青少年及成年人；（2）符合美国医学研究所（IOM）指南定义[9,10]，即系统评价产生的证据并对备选措施进行利弊评价后提出最优指导性意见的文件[11];(3）推荐意见包含对慢性鼻窦炎的治疗意见；（4）最新版指南；（5）发表语言为中文或英文；（6）发表时间为建库至检索日期。排除标准：（1）重复指南；（2）指南摘要；（3）国外指南翻译版或改编版。

　　1.3、指南筛选及质量评价

　　由两名研究者（兰州大学在读硕士研究生）根据纳入与排除标准独立筛选文献，意见不一致通过商讨解决，商讨结果存在异议则由第三方解决。两名研究者分别独立使用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）和卫生保健实践指南报告清单（RIGHT）对纳入指南的方法学和报告质量进行评价，意见不一致通过商讨解决。

　　AGREEⅡ包含6个领域，23项条目，评价者对各项条目进行评分，最低分1分（强烈不同意），最高分7分（强烈同意），并按照以下公式计算各领域最终得分：各领域得分=（实际得分-最低分）/（最高分-最低分）×100%[12,13]；使用SPSS 19.0软件计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC），以确保评价人员理解一致，要求ICC值不低于0.8[11]。各指南总分由各领域得分乘以所占权重之和计算，其中制定的严谨性和应用性两个领域权重各为25%，其他4个领域（范围和目的、参与人员、表达的清晰性、编辑独立性）各占12.5%[14]。总分>60%则强烈推荐使用该指南，>30%～60%为修订后推荐，≤30%为不推荐[15]。

　　RIGHT包括基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明及管理、其他方面（可及性、对未来研究的建议和指南的局限性）7个领域，22项条目[16]，每项条目完全符合得1分，部分符合或不符合得0分，最终得分=实际得分/最高分×100%，反映了每个领域及总体报告率。

　　1.4、数据提取及分析

　　两名研究者独立完成数据提取，提取信息包括基本信息（名称、制定组织、发表年份、国家）和指南信息（目标人群、目标用户、适用机构、证据获取、证据评级、治疗意见、意见评级、参与人员、外审人员、更新计划、利益冲突、基金支持）。根据评价结果制作气泡图，并利用思维导图（MindMaster）对慢性鼻窦炎治疗意见进行对比分析。

　　2、结果

　　2.1 、纳入指南基本特征

　　文献筛选流程及结果见图1。最终纳入慢性鼻窦炎诊疗指南8部[17,18,19,20,21,22,23,24]，其中4部来自美国[19,20,22,24]，其余4部分别来自英国[17]、加拿大[18]、马来西亚[23]和荷兰[21]；最早1部指南[17]由英国过敏与临床免疫学学会（the British Society for Allergy and Clinical Immunology,BSACI）护理标准委员会（the Standards of Care Committee,SOCC）于2007年制定，最近1部指南[24]是由美国放射学院于2017年制定。6部指南[17,18,19,20,22,23]明确说明了目标人群，其余2部指南[21,24]可通过题目和摘要获取目标人群；6部指南[17,19,20,21,23,24]注明了目标用户；仅2部指南[19,23]说明其适用机构；4部指南[19,21,22,23]通过文献检索获取证据并呈现了检索策略，2部指南[17,18]通过文献检索获取证据并报告了检索方法和检索词，2部指南[20,24]通过文献检索获取证据但未报告检索方法和检索词；7部指南[17,18,19,20,21,22,23]对证据及推荐意见进行了分级；5部指南[18,19,20,23,24]报告了指南制定过程中参与者有无利益冲突，其中3部[19,20,23]报告利益冲突收集方法，1部指南[20]对利益冲突采取了相应的应对措施，1部指南[23]无利益冲突；5部指南[18,19,20,21,23]报告获得财政支持，其中2部指南[19,23]费用由制定组织承担；3部指南[17,19,23]报告了指南更新计划；4部指南[18,19,20,23]说明指南于发表前经过外审，2部指南[18,23]对外审人员信息进行披露；参与指南制定学者数量9～75人，5部指南[19,20,21,22,23]报告了分工，仅有1部指南[19]报告指南制定团队包括患者利益倡导者，并根据同行评审和公众评论等修订最终草案；7部指南[17,18,19,21,22,23,24]报告在指南制定过程中考虑利弊平衡，其中3部指南[19,21,23]同时考虑成本，2部指南[19,21]为今后的研究提出了意见。纳入指南的基本信息见表1。

　　图1 文献筛选流程图

　　Figure 1 Literature screening flow chart

　　注：WHO=Official Websites of World Health Organization;GIN=Guidelines International Network Web Site;SIGN=Scottish Intercollegiate Guidelines Network;NICE=National Institute Health and Care Excellence Web Site;CRS=慢性鼻窦炎；IOM=美国医学研究所

　　2.2、质量评价

　　2.2.1、 AGREEⅡ评分

　　领域一至领域六的ICC值分别为0.949[95%CI(0.882,0.978)],0.988[95%CI(0.973,0.995)],0.988[95%CI(0.980,0.993)],0.961[95%CI(0.909,0.983)],0.994[95%CI(0.988,0.997)],0.991[95%CI(0.973,0.997）]。

　　评分较高的两个领域为领域四和领域一，平均分分别为88.89%(63.89%～97.22%）、71.53%(41.67%～97.22%），其次为领域三、领域二和领域六，平均分分别为55.73%(23.96%～76.04%）、47.92%(22.22%～69.44%）、42.19%(0～95.83%），评分最低的为领域五，平均分为15.89%(0～52.08%）。8部指南总分平均分为48.76%(30.90%～73.09%），仅有两部指南[19,23]得分>60%，为强推荐，其余6部指南[17,18,20,21,22,24]均为修订后推荐（见表2）。

　　2.2.2、 RIGHT评价

　　8部指南在评审和质量控制方面报告率均为0，均为描述对评审意见的处理过程及质量控制过程；其次为资助与利益冲突声明及管理和其他方面，8部指南均描述其局限性，少数指南[21]对未来的研究提出了建议，部分指南[18,19,20,22]指出了指南获取途径；虽然纳入指南均提供了清晰的推荐意见，但部分指南未描述证据质量和推荐意见评级[22,23]、未考虑成本和资源利用[17,18,19,20,23,24]、未具体描述形成推荐意见的过程[17,20,21]，没有指南描述形成推荐意见对公平性、可行性和可接受性的考虑；在“证据”方面，主要的缺陷集中表现在未描述结局遴选和分类的方法，以及未提供完整的检索策略；在“基本信息”和“背景”方面，报告率较高（见表3）。

　　表1 纳入指南的基本信息

　　注：BSACI=英国过敏与临床免疫学学会；SOCC=护理标准委员会；AAO-HNSF=美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会；JTFPP=过敏、哮喘和免疫联合委员会（JCAAI）实践参数联合特别工作组；EPOS=欧洲慢性鼻窦炎和鼻息肉意见书；Ma HTAS=马来西亚健康技术评估部；ACR=美国放射学会

　　表2 纳入指南的AGREEⅡ评分（%）

　　注：AGREEⅡ=临床指南研究与评估系统Ⅱ

　　2.2.3、质量评价结果

　　质量评价结果见图2。横坐标表示RIGHT条目报告率，纵坐标表示AGREE II方法学得分。

　　2.3 、治疗意见对比分析

　　思维导图见图3。

　　2.3.1、抗生素

　　慢性鼻窦炎患者不应常规使用抗生素[23]，但欧洲慢性鼻窦炎和鼻息肉意见书2012(EPOS2012）推荐慢性鼻窦炎伴息肉或不伴息肉患者长期（≥12周）口服抗生素治疗及术后长期维持治疗[21]，与2007年发表的指南[17]推荐意见一致。短期全身使用抗生素推荐用于慢性鼻窦炎急性加重期[17,20]，考虑加上短期口服类固醇[20],EPOS2012进一步说明短期（<4周）口服抗生素推荐用于慢性鼻窦炎不伴息肉病情加重期间及术后恶化期间，但对于慢性鼻窦炎伴息肉患者治疗和术后治疗效果很小[21]，孕妇在急性加重期也可口服对胎儿无害的抗生素，其中青霉素和头孢类抗生素是最安全的，不建议长期使用大环内酯或多西环素，不应使用四环素、氨基糖苷类、甲氧苄啶磺胺甲基恶唑和氟喹诺酮等[22]。局部外用抗生素推荐用于治疗鼻窦炎和鼻息肉[17]，使用时间为3～6周[20]。另一指南表明局部使用抗生素不推荐用于慢性鼻窦炎不伴息肉患者的治疗及术后治疗，用于慢性鼻窦炎伴息肉治疗推荐级别为D[21]。

　　2.3.2、类固醇

　　局部使用皮质类固醇具有积极的作用[19,20,21]，考虑使用鼻用皮质类固醇时间为16～52周[23]，直接向鼻腔注射类固醇效果更好，且现代的类固醇并没有比第一代皮质类固醇显示出更优的治疗效果[21]，也可用于术后治疗[21]。全身使用皮质类固醇有利于无鼻息肉的慢性鼻窦炎，但对慢性鼻窦炎伴鼻息肉治疗效果有限[20,21]。当诊断出慢性鼻窦炎时，就应口服或局部使用含或不含抗生素的类固醇进行治疗[17,18]。在孕早期短时间使用皮质类固醇是安全的，严重慢性鼻窦炎尤其当引起哮喘恶化时，建议咨询产科医生[22]。

　　图2 质量评价结果气泡图

　　Figure 2 Bubble chart of quality appraisal

　　注：1=BSACI Guidelines for the Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyposis;2=Canadian Clinical Practice Guidelines for Acute and Chronic Rhinosinusitis;3=Clinical Practice Guideline(Update):Adult Sinusitis;4=Diagnosis and Management of Rhinosinusitis:a Practice Parameter Update;5=European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps;6=Management of Rhinosinusitis During Pregnancy:Systematic Review and Expert Panel Recommendations;7=Management of Rhinosinusitis in Adolescents and Adults;8=ACR Appropriateness Criteria?Sinonasal Disease;AGREEⅡ=临床指南研究与评估系统Ⅱ；RIGHT=卫生保健实践指南报告清单

　　表3 纳入指南的RIGHT条目报告率（%）

　　注：RIGHT=卫生保健实践指南报告清单；其他方面包括可及性、对未来研究的建议和指南的局限性

　　2.3.3、减充血剂

　　使用减充血剂有益于缓解慢性鼻窦炎症状[18]，建议慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉患者口服或外用减充血剂[17,21]。然而，过敏、哮喘和免疫联合委员会（JCAAI）实践参数联合特别工作组（JTFPP)2014认为口服或局部使用减充血剂不利于慢性鼻窦炎的维持治疗[20]。孕期不应使用口服减充血剂[22]。

　　2.3.4、抗真菌药

　　不推荐慢性鼻窦炎患者接受局部或全身抗真菌治疗[19,20,21];SOCC 2007对于局部或全身使用抗真菌药治疗鼻窦炎和鼻息肉推荐意向偏低[17]。

　　2.3.5、白三烯受体拮抗剂

　　DESROSIERS等[18]认为白三烯受体拮抗剂治疗可能是一种有益于缓解慢性鼻窦炎症状的办法，EPOS2012不推荐白三烯受体拮抗剂用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉[21]。孕期也应避免使用白三烯受体拮抗剂，但孟鲁司特可用于治疗妊娠期顽固性哮喘[22]。

　　2.3.6 、抗组胺药

　　抗组胺药可改善慢性鼻窦炎症状[18]，推荐过敏慢性鼻窦炎患者口服抗组胺药[20,21]，以改善瘙痒、鼻塞、打喷嚏和流鼻涕[17,23]；慢性鼻窦炎伴鼻息肉术后也可使用[21]；氮卓斯汀可能对鼻息肉治疗有一定益处[17]，但西替利嗪不推荐用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉[21]。

　　2.3.7、免疫治疗

　　抗白介素5(IL-5）单克隆抗体可用于伴息肉的慢性鼻窦炎治疗[17,20,21,22]及其术后治疗[21]。可以考虑用奥马珠单抗治疗鼻息肉[20]，然而EPOS2012不推荐抗IgE治疗用于慢性鼻窦炎伴鼻息肉，但可用于慢性鼻窦炎伴鼻息肉术后治疗[21]。

　　图3 慢性鼻窦炎治疗思维导图

　　2.3.8 、阿司匹林

　　口服或鼻用阿司匹林脱敏对阿司匹林加重的呼吸系统疾病患者的益处仍然难以确定，不建议在临床试验之外使用[21]，当其他药物难以治疗，考虑进行阿司匹林脱敏[20]。

　　2.3.9、盐水冲洗鼻腔

　　推荐盐水冲洗作为慢性鼻窦炎患者辅助治疗手段[17,18,20,23]，可单独使用，也可与局部鼻内皮质类固醇结合使用[19]，术前术后均可使用[21]，且适用于孕妇[22]；另外，可用木糖醇盐水冲洗液、次氯酸钠盐水冲洗液和含婴儿香波的盐水冲洗液进行鼻腔冲洗[21]。

　　2.3.1 0、其他药物

　　推荐用于慢性鼻窦炎治疗的包括细菌溶解物[17,21]、黏痰溶解药[17,19,21]、质子泵抑制剂[17,21]、植物疗法[17,21]，不支持使用的包括益生菌、草药和顺势疗法[21]；推荐用于鼻息肉治疗的包括黏痰溶解药[19,21]、质子泵抑制剂[17,21]、辣椒素[17,21]、亮氨酸拮抗剂[17]、植物疗法[17,21]，成年人患慢性鼻窦炎伴鼻息肉可用呋塞米治疗，术后也可长期使用鼻用呋塞米[21]。

　　2.3.1 1、手术治疗

　　药物治疗效果不佳的慢性鼻窦炎患者和囊性纤维化患者可考虑进行鼻内窥镜手术[18,20,23]。孕龄妇女考虑在孕前进行手术，复杂和急慢性鼻窦炎的急诊手术需在密切的麻醉监督下进行，平诊手术可选用局麻，例如息肉切除术和鼻甲手术[22]。

　　2.3.1 2、其他

　　过敏患者注意过敏原预防[17,21]；治疗失败应考虑其他可能的促发诊断，如偏头痛或颞下颌关节功能障碍[18]。

　　3、讨论

　　本研究最终纳入青少年及成年慢性鼻窦炎诊疗指南8部，其中1部针对孕期妇女，无中国关于慢性鼻窦炎治疗的指南被纳入。指南的制定基础是大量的高质量的临床试验数据，指南的制定过程非常复杂，投入大、周期长，且需要指南方法学人员参与，这些条件的限制导致了国内基于证据的指南数量偏少。

　　纳入的指南对制定方法的披露并不充分，指南制定的透明度有待提高。指南的范围和目的部分未说明预期结果，未详细描述实施环境，未详细描述疾病分期或患者特征；参与人员部分未考虑患者的意愿或未报告收集患者意愿的方法，未说明指南制定者在制定过程中担任的角色，未报告指南预期使用者或使用方法；制定的严谨性部分未提供完整的检索策略，未详细列出纳入、排除标准，未详细描述证据评价方法，未详细描述推荐意见的产生过程及其对结果的影响，未描述平衡利弊的支持数据，未描述外审过程和更新计划；表达的清晰性部分未对推荐意见总结突出显示；应用性部分仅有少数指南分析了指南应用的促进和阻碍因素，提供配套工具和使用方法，考虑指南实施的成本，纳入的8部指南均未提及监控或审计标准；编辑独立性部分未说明或简单说明所获基金支持或制定过程中的利益冲突，并未说明基金在制定过程中的作用及规避或减少利益冲突对指南制定产生影响的方法。

　　有研究确定了决定指导方针使用的6个主要主题：可信度、知识、适用性、资源、动机和目标受众[25]。指南需要合理的人员构成、严谨的制定方法和外审程序、高度的适用性和可行性。然而，仅有1部指南的参与人员包含方法学专家，其余的指南制定成员都是由领域专家构成的，或有审查委员会或专家顾问参与的，无一部指南有患者参与。另一方面需要考虑的是指南制定人员的利益冲突和指南接受的基金资助会不会对推荐意见的形成产生影响。接受政府资助可能不会影响个人或团体观点的客观性，但当获取的资助由企业提供，特别是制药企业或医疗设备公司，或者个人的研究与推荐意见的形成有关系，可能会影响其公平性。4部指南未说明是否经过外审，其余4部指南也未描述对评审意见的处理。然而，事实上审慎的做法是将指南草案交给包括领域专家、专业团体和行业人员在内的外审人员进行审核，其可能对证据和推荐意见提出批判性的建议[26]。虽然纳入的指南都是在文献检索的基础上获取证据，但是部分指南并未提供完整的检索策略，这在一定程度上也降低了指南制定的透明度和可信度。8部指南使用了不同的方法进行证据评级和推荐意见评级，如果多部指南推荐意见不一致，临床医师参考时会有困难，因而更可能倾向于参考权威组织制定的指南，而不是倾向于参考制定方法更为严谨的指南。因此，建议今后的指南在制定过程中增加制定过程的披露，并报告制定过程中的利益冲突及基金的作用[27]，使用统一的报告标准，包括正规的证据评价方法和推荐意见评级方法。

　　另外，部分指南并未考虑其应用性。首先，在指南的制定过程中就未纳入患者的意见。研究表明，对治疗干预的偏好与健康结果直接相关，有必要从患者和医生的角度来理解与医疗决策最为相关的方面，以确保指南在临床实践中的使用[28]。其次，指南作为指导性文件，其推广中可能的促进因素和阻碍因素并未得到充分的考虑，例如政策、文化背景、成本等，应该从指南制定开始就考虑到实际情况并降低实施成本[29]。再次，仅两部指南提供了配套使用工具，多数指南并未考虑提供临床辅助工具和资源等，部分甚至未对推荐意见进行总结或突出显示，临床医生需要在全文中查找“做什么、为什么和向谁做”等关键信息，可能使指南的应用性受限。澳大利亚公立医院多学科临床医师的调查报告显示，简明、快速的参考格式优于详细的文本[30,31,32]，因此，建议指南发布两个版本，详细描述制定过程的版本供同行评审，简要版本供临床使用。

　　指南推荐意见的冲突主要表现在用药方面。近年的指南更倾向于不使用抗真菌药，同期制定的指南在抗生素、减充血剂、白三烯受体拮抗剂和IgE拮抗剂的使用和阿司匹林脱敏治疗上有一些异议。2018年发表的一篇Cochrane系统评价显示，局部或全身使用抗真菌药对于减轻患者症状和改善患者生活质量的作用是不确定的，局部使用抗真菌药可能会对患者造成刺激作用，全身使用可能会导致更多的胃肠功能紊乱和肝毒性事件[33]。减充血剂作为一项辅助治疗手段，推荐级别偏低，这可能与其基础证据质量偏低有关，同时，目前的研究结果也并不一致，一些研究报告了减充血剂对鼻黏膜的有害影响，而其他研究不能得出相似的结果[34]。

　　慢性鼻窦炎术后治疗是治疗成功的关键部分，但纳入指南对慢性鼻窦炎术后处理和维持治疗的意见很少，这可能成为未来的研究方向；另外，指南制定过程中未能检索到孕期慢性鼻窦炎诊疗证据，未来也可开展更多的基础研究或收集更多的临床证据。

　　研究的局限性：本研究使用的AGREEⅡ是基于指南的报告，间接地对指南的制定方法和推荐意见的质量进行评价[35]，为了全面判断指南在实践中的有效性，应同时考虑方法的质量及个别建议的内容[36]。

　　4 、小结

　　慢性鼻窦炎诊疗指南在制定方法及其报告质量上仍需提高，建议纳入患者的偏好、使用统一的评价工具和考虑应用性。目前公认有效的治疗措施包括皮质类固醇使用、鼻腔盐水冲洗辅助治疗和手术治疗，对于抗生素、减充血剂、白三烯受体拮抗剂、IgE拮抗剂的使用及阿司匹林加重呼吸系统疾病患者阿司匹林脱敏治疗仍然存在一些争议，可选用的治疗措施包括细菌溶解物、黏痰溶解药、质子泵抑制剂、植物疗法、辣椒素、亮氨酸拮抗剂、鼻用呋塞米、木糖醇盐水冲洗液、次氯酸钠盐水冲洗液、含婴儿香波的盐水冲洗液等。未来研究可关注特殊人群慢性鼻窦炎治疗及慢性鼻窦炎术后维持治疗。

　　作者贡献：本研究由田金徽设计，陈吉、孙月完成文献检索、筛选及质量评价，陈吉、高亚完成数据提取及分析，初稿由陈吉、李脊完成，由杜进涛、田金徽审阅。

　　本文无利益冲突。

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