UACS的病因、发病机制及诊断鉴别,耳鼻咽喉科论文

　　关键词：　上气道咳嗽综合征; 诊断; 鉴别;

　　上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS）是指鼻腔、鼻窦炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致的以咳嗽为主要临床表现的慢性疾病。全国多中心研究表明UACS的发病率仅次于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA），是慢性咳嗽的第二位病因[1]。国外有研究显示，在3～8周的亚急性咳嗽患者中，UACS患者占1/3；在大于8周的慢性咳嗽患者中，UACS占24%～41%[2]。因此对于以咳嗽为主诉且病程较长的患者特别是儿童患者，应警惕该病的存在。由于UACS病因复杂，发病机制尚不明确，为临床诊断、鉴别带来一定困难。目前国内外关于UACS的较深入临床研究报道较少。本文通过总结UACS的病因、发病机制及诊断鉴别等，以期提高临床医生对本病的认识和诊断思维。

　　1、上气道咳嗽综合征术语的演变

　　上气道咳嗽综合征这个名称首次出现在2006年，在此之前，由上气道疾病引起的咳嗽被称为鼻后滴漏综合征（post nasal drip syndrome,PNDS）。最早提出PNDS这一概念的是Frank[3]，他在1794年的一篇拉丁语文章中首次提出“一种以咽部为中心的慢性卡他”的概念。1866年Dobell对该综合征进行了详细的描述。在19世纪，PNDS已被欧美学界认为是导致慢性咳嗽的一种很常见的疾病，当时该病在美国十分普遍，以致其一度被称为“美国卡他（American catarrh）”。当然，一直以来英美两国医生对PNDS这一概念的认识不同，美国呼吸科医生普遍认为PNDS是慢性咳嗽的最常见病因，而英国呼吸科医生却不接受PNDS和慢性咳嗽之间的关系，他们更喜欢用导致PNDS的原发疾病“鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis）”这个术语来代替PNDS。

　　2006年，美国胸内科医师学会在《儿童慢性咳嗽临床指导纲要》[4]中建议将UACS取代PNDS作为通用诊断名称，我国2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》[5]中的定义和诊断标准与美国相似。而英国和欧洲呼吸学会则认为鼻后滴流仅是一种症状，而并非一种疾病，应将此类疾病归为基础疾病，如将PNDS替换为“鼻-鼻窦炎”等。

　　2、上气道咳嗽综合征的病因及发病机制

　　UACS是多种疾病的临床综合征，其病因较为复杂。研究显示，引起UACS的病因可能为鼻窦炎、变应性鼻炎、非变应性非感染性鼻炎、感染性鼻炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎以及慢性咽炎等[6]。

　　目前为止，UACS/PNDS的发病机制尚不明确，世界各国医生对该病的定义和治疗方法也不尽相同。关于UACS病因也有很多不同的观点，包括早期的鼻后滴漏理论、随后的慢性气道炎症理论以及近期的感觉神经敏感性增高理论等[7]。此外，还有一些研究人员认为，UACS可被看作过敏性咳嗽综合征的一种临床表型。目前国际上比较公认的UACS的发病机制有以下几方面：(1)分泌物后流直接刺激喉、会厌、声门的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；(2)持续存在的炎症，使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感；(3)黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽；(4)炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激的敏感性增高；(5)炎症使气管平滑肌痉挛，小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射；(6)鼻腔和鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应导致上下气道黏膜的高反应性；(7)炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞所产生的颗粒蛋白等经血循环进入下气道加重黏膜炎症。

UACS的病因、发病机制及诊断鉴别

　　3、上气道综合征的临床特点及诊断

　　3.1、症状及体征

　　除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、鼻后滴流感，咽后壁可见淋巴滤泡明显增生（鹅卵石样改变），咽后黏液附着等[8]。根据不同的原发疾病可有不同的临床表现，如可疑过敏性鼻炎可有黏膜苍白、水肿等，怀疑鼻窦炎可见总鼻道、中鼻道较多脓性分泌物，怀疑腺样体肥大可表现为夜间打鼾等。

　　3.2、辅助检查

　　由于UACS包含多种上气道疾病，因此需要根据怀疑的原发疾病选择相应的辅助检查：(1)怀疑腺样体肥大，建议鼻内镜或X线检查；(2)怀疑慢性鼻窦炎，可行鼻内镜检查或鼻窦CT检查（必要时）；(3)怀疑过敏性鼻炎，建议变应原免疫学检查等。季节性咳嗽提示可能与花粉过敏有关，常年性咳嗽提示与螨虫、真菌、动物皮毛等过敏关系密切，特异性变应原检查有助于辅助诊断。

　　3.3、诊断标准[9]

　　咳嗽特点：(1)体位变化后咳嗽加重，如睡前和/或晨起咳嗽加重，这是UACS的重要特征；(2)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；(3)有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史，如有流涕、鼻塞、打喷嚏、打鼾或反复咽痛等症状或体征；(4)辅助检查（鼻内镜、CT等）支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断；(5)针对病因治疗后，咳嗽可缓解。

　　值得注意的是，UACS并非一种独立的疾病，而是上气道多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。所以，拟诊UACS同样不是诊断终点，尚需进一步明确其原发疾病，如各种类型的鼻炎（变应性、非变应性、感染性等）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、腺样体增生等。

　　4、上气道咳嗽综合征的治疗

　　UACS的治疗强调的是病因治疗，需在明确病因的基础上进行针对性治疗才能取得满意疗效。根据不同病因，其治疗方案也不尽相同。虽然全球治疗UACS的一般原则是相似的，但是治疗的具体细节却是不同的。如美国胸内科医师协会[10]指出，由慢性鼻窦炎引起的咳嗽推荐3周以上抗感染治疗，并口服第一代抗组胺药物联合减充血剂，同时应用鼻吸入激素治疗；对于变应性鼻炎引起的咳嗽，使用无嗜睡作用的抗组胺药物及减充血剂效果较好；对于非变应性患者应用第一代抗组胺药物疗效较好。日本的指南与各国有较大差异[11]，对于副鼻窦支气管综合征引起的咳嗽，建议应用大环内酯类药物或合用祛痰剂2～12周，若疗效不佳，可联合应用小剂量的喹诺酮类药物。

　　虽然鼻部疾病的种类繁多，病因不同，且程度不同，但鼻部炎症性疾病的治疗是有其共性的：(1)抗组胺药物可减轻或消除过敏性鼻炎或急性鼻炎等各类鼻炎引起的打喷嚏及流涕等症状，可分为鼻用和口服；(2)鼻用糖皮质激素可明显缓解各种鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻痒、打喷嚏等鼻部症状，对症状的缓解优于其他药物，但起效较慢；(3)减充血剂可快速缓解各种鼻炎引起的鼻塞症状，但连续应用不应超过7d，对鼻痒、打喷嚏、流涕等症状无效；(4)急性细菌性鼻窦炎建议使用阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类抗生素，并联合鼻用糖皮质激素。

　　5、儿童上气道咳嗽综合征

　　儿童作为一个特殊的群体，UACS的诊断和治疗有其自身的特点。

　　5.1、诊断更加困难

　　UACS的诊断很大程度依赖于病史和主诉，如下列主诉：感觉“鼻腔后部有分泌物往下流”“咽部痒”“有痰卡在咽部上方”等，儿童很难描述清楚，这就导致儿童UACS的诊断困难，漏诊和误诊的比例更高。这也是各地的UACS在儿童慢性咳嗽中的构成比差异巨大的原因。

　　5.2、病因不同、影响不同

　　(1)儿童上下气道炎症性疾病的联系更为紧密，如过敏性鼻炎、腺样体肥大等对哮喘的影响远大于成人，导致患儿的咳嗽往往是由上下气道多种病因引起；(2)儿童上气道的炎症性疾病往往相互影响，如过敏性鼻炎的儿童常伴有腺样体肥大，导致诊治的困难；(3)儿童上气道感染性疾病的发生率明显高于成人。

　　5.3、治疗不同

　　第一代抗组胺药是许多国家治疗UACS的首选药物，但对于儿童建议应用第二代抗组胺药物。

　　6、思考和展望

　　从最早的PNDS概念的提出至今已经200余年，我国对该综合征的认识起步较晚，但发展比较迅速，关于这类的文章报道也非常多，但一些核心问题一直存在争论。

　　UACS是否为一个单独的疾病？Dobell对其特点进行了描述：(1)有鼻后增厚的感觉，悬雍垂、软腭后部有持续的刺痛和瘙痒感，这种感觉在睡眠后会加重，因此患者每天早晨醒来时常感到有喉咙痛，但在检查咽部时，并未发现炎症、溃疡或肿胀；(2)短时间的瘙痒性咳嗽，每隔一段时间发作，好发于早晨和晚间，但是在胸部检查时并未发现异常；(3)经常咳出或吐出少量黄色黏液；(4)在进行咽部检查时，常可见软腭后附有丝状黏液，偶可见咽后壁滤泡增生[3]。其实，Dobell所描述的概念与现今的UACS定义有着明显的不同，Dobell的描述更像是一个独立的疾病，而现在所说的UACS明显是一组症候群。

　　如果把UACS定义为一组症候群，笔者认为UACS的诊断只是内科医师的一个排他性诊断，即咳嗽是由上气道疾病引起的，区别于气管炎、哮喘等下气道疾病引起的咳嗽，但具体是由哪种上气道疾病引起还需进一步检查。因此对于耳鼻喉科医生来说，当接诊内科诊断为UACS的患者时，应给予更为明确的诊断，即过敏性鼻炎、鼻窦炎或慢性咽炎等具体疾病，从而进行更有针对性的治疗。

　　UACS的诊治还有许多需要探讨的地方，如为什么大多数鼻窦炎、过敏性鼻炎患儿并没有咳嗽的症状，而有些患儿并不严重的鼻部炎症却会引起明显的反复咳嗽。

　　综上所述，UACS是一种病因多样的临床综合征，其诊断与鉴别存在一定困难，许多机理目前尚不明确，但公认的是，UACS是引起儿童慢性咳嗽的重要原因（许多专家认为其是我国儿童慢咳的首要原因）。因此期望临床医生能提高对UACS的认知度，减少不必要的漏诊和误诊。

　　参考文献

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