耳鼻咽喉科论文
摘 要： 目的 探讨电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem responses,EABR)监测在人工耳蜗植入中的应用价值。方法 选取听力障碍患者20例，其中听神经病人工耳蜗植入术患者为观察组，另选听神经正常的极重度感音神经性聋人工耳蜗植入术患者为对照组，各10例。对所有患者术中进行EABR监测;植入耳蜗后进行常规神经反应遥测(neural response telemetry,NRT)检测、EABR监测;术后记录调机T值、动态范围，比较2组言语识别率、听觉行为分级标准(categories of auditory performance,CAP)。结果 观察组与对照组术后EABR阈值[(192. 21±12. 67) vs (190. 62±15. 35)]CL、NRT阈值[(172. 68±9. 65) vs (170. 89±10. 47)]CL比较，V波潜伏期[(3. 22±0. 45) vs (3. 12±0. 46)]ms、N1潜伏期[(0. 38±0. 21) vs (0. 35±0. 19)]ms电生理监测指标比较，差异无统计学意义(P> 0. 05)。2组术后随访开机动态范围、T值、听力康复疗效比较，差异无统计学意义(P> 0. 05)。结论 EABR监测在人工耳蜗植入中具有较高的应用价值，有利于临床深入了解患者听觉通路实际状况，准确预测患者听力恢复效果。
关键词： 人工耳蜗植入术; 电诱发听性脑干反应; 听力障碍;
人工耳蜗主要将电极植入耳蜗鼓阶内，再通过电刺激耳蜗螺旋神经节，以此恢复感音神经性聋患者的听觉[1]。自人工耳蜗植入术发展以来，临床开始深入研究电诱发神经电反应，并不断完善电生理检查技术，备受临床重视[2]。神经反应遥测(neural response telemetry,NRT)具有无需镇静、快速等优势，被临床广泛用于人工耳蜗植入术后检测，但在植入耳蜗术前以及术中，电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem responses,EABR)监测技术依然应用广泛[3]。近年来，针对耳蜗畸形、听神经病等特殊患者的EABR监测，已成为临床研究热点。鉴于此，本研究着重观察分析ERBA监测在人工耳蜗植入术中的应用价值，为临床有效评估患者听力恢复情况提供参考和指导，报道如下。
1、 对象与方法
1.1、 对象
选取2019年2月—2020年2月郑州市第三人民医院诊治的听力障碍患者20例，其中听神经病人工耳蜗植入术患者为观察组，听神经正常的极重度感音神经性聋人工耳蜗植入术患者为对照组，各10例。观察组男2例，女8例，年龄2～23(12.8±6.9)岁;4例语后聋，6例语前聋。对照组男3例，女7例，年龄1～24 (13.3±7.1)岁;5例语后聋，5例语前聋。所有患者因听力障碍，残余部分听力;经术前评估，听力频率>1 k Hz，听阈值>95d BHL;耳蜗植入前，助听器佩戴效果欠佳;CT以及磁共振(MRI)提示耳蜗发育正常;一侧植入人工耳蜗。本研究获得院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。2组患者性别、年龄(t=0.66,P=0.116)、病种比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2、 方法
1.2.1、 监测方法
人工耳蜗采用澳大利亚科利耳人工耳蜗CI532弯电极植入体，言语处理器采用澳大利亚科利耳人工耳蜗FREEDOM言语处理器，以Nucleus NRT 3.1软件进行EABR模式参数设置。术中EABR监测:成功全身麻醉后，在患者眉间放置公共电极，在前额中放置非反相记录电极，在手术中对侧乳突区放置反相电极。常规人工耳蜗植入术，术中显露圆窗膜，置入刺激电极，与设备相连。设置EABR监测模式，首先进行电极阻抗测试。刺激参数设置为:500次叠加、MP1刺激模式、脉宽100～200μs。1～250 CL刺激强度且刺激频率为23 Hz。植入耳蜗后，在100μs脉宽条件下，刺激强度<230CL。滤波50～3 000 Hz、窗宽1～8 ms、增益150～300 k。引出EABR波形，将耳蜗装置植入，在3号电极下再一次进行EABR监测。对照组人工耳蜗植入后再进行EABR监测。术后常规NRT监测:耳蜗植入后，对2组进行NRT监测，选取3号电极，与蜗底、球电极所处部位相近，可比性较强。常规设置参数。术后调机T值、动态范围:术后4周开机且按时调机。Custom Sound 2.0人工耳蜗调试软件，通过强化视觉游戏行为，对T值、动态范围进行客观测听。术后进行为期12个月的随访，记录术后开机、1个月、6个月调机的动态范围及3号电极T值。
1.2.2 、观察指标
(1)2组术后电生理监测指标比较，包括EABR阈值、NRT阈值、V波潜伏期及N1潜伏期。(2)2组术后3号电极动态范围及T值比较。(3)2组术后听力康复疗效比较。
1.2.3 、评价指标
(1)听觉行为分级标准:通过语言交流，结合诺丁汉大学提出的听觉行为分级标准(categories of auditory performance,CAP)、言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating,SIR)[4]，问卷调查患者听觉能力(1～8级)、言语能力(1～5级)，分级越高，代表患者的听觉和言语能力越接近正常人。(2)言语识别率:在环境<40 d B条件下，采用图形化识别软件予以测试。测试内容包括数字、双字词、声调词汇。试验前，让患者阅读图片，并说明图片含义，期间加以指导，直至患者了解掌握图片含义。随机分布测试次序、类别。患者则通过点击屏幕上的相关图片予以回答。由测试软件自动记录结果。
1.3、统计学处理
应用IBM SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 2组患者术后电生理监测指标比较
2组患者术后EABR阈值、NRT阈值、V波潜伏期、N1潜伏期结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者术后电生理监测指标比较
2.2、 2组患者术后3号电极动态范围、T值比较
术后随访，2组患者在开机时及术后1个月、6个月时动态范围、T值结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2-3。
表2 2组患者术后3号电极动态范围比较
表3 2组患者术后3号电极T值比较
2.3 、2组患者术后听力康复疗效比较
2组患者术后听力康复效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 2组患者术后听力康复疗效比较
3、 讨论
目前，临床认为听神经病是一种感音神经性聋且伴有异常听力学症候[5]。外毛细胞虽然正常，但听神经电活动却不同步，言语分辨率较差。如果外毛细胞一切正常，乱释放递质，内毛细胞突触前膜病变，难以引起同步放电，但少部分传入纤维依然能够向听觉中枢传递部分冲动，使纯音听阈恢复到正常范围，此类患者为听同步不良[6]。真正的听神经病患者传导同步性、速度会因为神经脱髓鞘病变而受到严重影响，难以引出EABR波形，且患者言语识别率较低，助听器佩戴效果不佳。人工耳蜗电脉冲刺激听同步欠佳患者的听觉传导通路，能够绕过毛细胞，直接刺激螺旋神经节细胞来提高患者言语识别率，促使其听力恢复，所以人工耳蜗植入术成为临床上有效治疗此病的主要方法。本研究观察组与对照组CAP得分及电生理监测结果均无显着差异。术后康复良好的患者有可能是听同步不良，康复疗效欠佳的患者则不适用人工耳蜗植入术，提示此类患者有可能是真正意义上的听神经病[7]，故术前及时有效EABR监测，了解患者听神经功能，进一步明确其病变位置，临床意义重大。EABR监测可判断听神经到脑干的听觉传导通路的电生理活性[8]。听神经病患者无任意波形，耳声可正常发射，若EABR监测可引起反应，提示患者听觉传导通路良好，能够有效传输听觉信号，否则提示患者听觉同步不良，建议实施人工耳蜗植入术[9]。若未记录到波形，需警惕听觉传导通路病变，如脱髓鞘样病变患者，植入耳蜗后，难以将电刺激传输到脑干、皮层，术后恢复不佳，临床应当慎重考虑[10]。尽管EABR测试针对人工耳蜗植入术前病例的筛选、评估听-神经-听觉通路功能和结构的完整性有着重要的意义，但仍存在检测过程中电刺激干扰、参数设置等问题，有时难以获得可靠的EABR波形，可能出现假阴性或电刺激诱发非听性的神经反应，从而对EABR波形带来一定程度的影响，导致EABR监测作用受到一些限制。
本研究对患者螺旋神经节细胞予以电刺激，记录近场NRT以及远场EABR，结果显示，2组术后NRT波形、术后3号电极动态范围以及T值无显着差异，提示2组的螺旋神经节水平高度一致。植入耳蜗前后，观察组潜伏期、EABR阈值无显着差异，提示EABR监测技术成熟，对于耳蜗植入后的工作状态可予以完全模拟，故通过EABR监测，有助于临床准确判断病变部位[11]。观察组EABR监测V波清晰可见，虽然潜伏期不一样，但能够引出V波，提示患者听觉通路良好，与术后波形、对照组无差异，提示术前EABR监测价值较高，可达到预期目的[12]。对于人工耳蜗植入术患者而言，SIR、CAP可在日常生活中良好反映出患者言语能力、听觉能力[13]。此法操作简单、有效、适用范围广。本研究结果显示，观察组与对照组SIR及CAP得分结果无明显差异，这是因为现代临床主要以分立脉冲刺激为主，容易同步化听神经纤维;通过电刺激，使残留的听神经纤维在神经活动中积极参与，快速恢复患者的言语功能[14]。言语识别率的高低可能与患者识别能力、年龄、认知有关[15]。本研究的不足之处是例数较少，有待今后继续收集病例观察研究。
综上所述，人工耳蜗十分昂贵，术前与术中通过EABR监测，明确人工耳蜗植入适应证，评价患者术后康复效果，为患者提供参考，使其受益最大化。
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