耳鼻咽喉科论文
0 引言
低温等离子射频消融技术是近些年发展起来的一项新技术，因其对周围组织的损伤较电刀和电凝小[1],能够明显缩短手术时间，同时能够使术中出血减少，因而在较多医院已被采用。然而越来越多证据表明其术后出血率高于传统手术，国外研究也显示其导致的继发性出血比例增高，但仍有不少研究证实没有明显差异，甚至能减少术后出血。本研究通过回顾性分析我院耳鼻咽喉颈外科通过低温等离子刀行儿童扁桃体及腺样体切除 856 例，探讨这种手术方式是否存在增加术后出血的概率，以期寻找减少术后出血的方法。
1 资料及方法
1.1 一般资料
收集 2010 年 1 月至 2014 年 12 月由我院耳鼻咽喉外科同一医师收治的慢性扁桃体炎及腺样体肥大患儿 856 例，患儿年龄 3~12 岁，平均年龄 （6.6±4.5） 岁，均行手术治疗，根据手术方法的不同分为对照组和实验组，术后观察各组出血情况。
1.2 手术方法
对照组患儿 436 例，其中男患儿 230 例，女患儿 206 例。经口插管静脉复合麻醉后，根据患病不同分别采用常规扁桃体剥离术及 70o 鼻内镜下腺样体吸切术进行。实验组患儿420 例，其中男患儿 221 例，女患儿 199 例。全麻后，采用等离子手术系统治疗仪 （ 美国杰西公司 ）Evac70 号刀头进行手术，一般情况下切割功率采用 7~8 档，凝血时间为 1~3s,根据具体情况调整参数。
1.3 术后出血评估
1.3.1 出血性质
原发性出血定义为术后 24 h 内的出血，继发性出血定义为术后 24h 外的出血。
1.3.2 出血程度
据 Windfuhr 和 Seehafe[2]2001 年制定的分类方法：1 度，术后出血自行停止，冰敷即可止血；2 度，局麻下通过凝血酶和利多卡因止血；3 度，出血需通过全麻下缝扎或放射科介入治疗；4 度，持续大量出血，需返回手术室，因止血失败导致失血性休克，或需颈外动脉结扎；5 度，不论采用何种止血治疗患者死亡。
1.3.2 出血部位
观察扁桃体窝、鼻咽腔有无明确出血点。
1.4 统计学方法
本研究数据资料应用 SPSS 20.0 软件进行处理，所有的计量资料均采用 （xx ±s） 表示。组间、组内出血率、出血时间和部位采用 χ²检验，出血程度采用 Wilcoxon 秩和检验。P<0.05 表示差异显着，具有统计学意义。
2 结果
两种手术方式发生的术后出血共 21 例，总出血率为2.45%（ 表 1）。 实 验 组 术 后 出 血 10 例 （2.38%），对 照 组 术后出血 11 例 （2.52%），两组术后出血率差异无统计学意义（χ²=0.9286,P=0.3352）。其中实验组原发性出血 5 例 （1.19%），继发性出血 5 例 （1.19%）；对照组原发性出血 6 例 （1.38%），继发性出血 5 例 （1.15%），两种手术方式产生的原发性出血率和继发性出血率差异均无统计学意义。同时，传统手术和低温等离子手术治疗的患儿的出血时间比较，差异未有统计学意义。两种手术方式造成的出血程度含 1 度出血 8 例，2 度出血 7 例，3 度出血 6 例，其中对照组含 1 度出血 4 例，2 度出血 4 例，3 度出血 3 例；实验组 1 度出血 4 例，2 度出血 3 例，3 度出血 3 例，差异无统计学意义 （X²= 0.0180,P= 0.8932）。两种手术方式造成的出血所在部位多集中于扁桃体窝，且差异无统计学意义。
3 讨论
等离子手术系统应用于耳鼻喉科手术后，其与传统手术方法的对比已成为研究热点。低温等离子射频消融术由于其在切割时能同时止血的特性，因此术中出血极少。低温等离子扁桃体消融术后甚至不需压迫止血，恢复较传统手术更快。鉴于这些优点，低温等离子刀在扁桃体及腺样体切除中得到广泛应用。然而证据表明该手术可能导致术后出血率升高。研究发现等离子射频手术导致的继发性出血率显着高于传统手术的出血率[3].
3.1 术后出血的原因
本研究中两种手术方式的出血率、出血程度及部位差异均无统计学意义。由于等离子消融术在切割时起到止血作用，因此能够保证术中的充分止血，可以解释其原发性出血较传统手术有所下降。另一方面，等离子术后扁桃体窝内的白膜较传统手术者厚，脱落时间更长，可能是其继发性出血高于传统手术的原因。
3.2 术后出血的预防对策
虽然扁桃体及腺样体切除术是耳鼻喉科的常规手术，然而常规的术前检查是必不可少的。医生需重视检查结果，尤其是血常规和凝血功能存在异常的患儿，应当引起足够的重视。患儿出现术后出血时，应安抚其情绪，避免哭闹，检查扁桃体窝是否存在活动性出血，同时检查咽喉壁有无血液从鼻咽部流下。无活动性出血的情况下给予局部冷敷，辅以止血药静滴；局部少量渗血采用压迫止血；有明显活动性出血或局部压迫止血无效时，采取缝扎或者双极电凝止血。为防止术后出血的出现，应做好术前准备，术中注意仔细操作，避免使用过多肾上腺素，给术后患儿及家长进行饮食、生活方面的健康教育，防止继发性出血的发生。
因此，行低温等离子刀行儿童扁桃体及腺样体切除术时应完善术前检查、给患儿及家属进行健康宣教、术中正确操作及止血、术后加强监护是减少术后出血的关键。
参考文献
[1] 李燕 , 李宣 . 低温等离子刀治疗慢性扁桃体炎疗效观察 [J]. 齐齐哈尔医学院院报 , 2011, 32: 3961-3962.
[2] Windfuhr J, Seehafer M. Classification of hemorrhage followingtonsillectomy [J]. Laryngol Otol, 2001, 115（6）： 457-461.
[3] 郭筠芳 , 孔巧 . 低温等离子刀扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术疗效的比较 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2012, 26: 325-326.