耳鼻咽喉科论文
喉癌发病率占恶性肿瘤的 1% ~ 22%,是耳鼻喉科恶性肿瘤的首位[1].手术治疗是喉癌主要而有效的治疗措施，其中绝大部分手术需予气管切开或气管造瘘。下呼吸道感染是常见的感染性疾病，包括急慢性气管炎、肺炎、支气管扩张等，也是喉癌术后常见并发症，患者可表现为不同程度的咳嗽、咳痰、发热、头痛、胸痛等，影响术后治疗效果及恢复时间，增加患者病痛。现对我科实施各类喉癌手术患者术后发生下呼吸道感染的原因、可能相关因素、防治措施分析报道如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 1997 年 1 月-2014 年 1 月，我科行喉癌手术 263 例，男性221 例，女性42 例，年龄49 ~78岁，平均 63. 5 岁。所有病例均经病理证实。对所有病例进行密切随访，观察术后 2 年内局部肿瘤复发情况。其中声带切除术 37 例（14. 07%）；垂直半喉切除术 82例（31. 18%）；水平半喉切除术 13 例（4. 94%）；全喉切除术 56 例（21. 29%）；全喉切除 + 颈部淋巴结清扫术 75 例（28. 52%）。
1. 2 术后下呼吸道感染的判定标准 患者术前无感染，血液学分析、痰液分析、X 线胸片检查均正常。医院感染诊断标准为卫生部医政司制定的医院感染诊断标准[2],所考虑在内的术后下呼吸道感染均发生在术后 30 d 以内。
1. 3 治疗方法 术前 3 d 开始用复方硼砂溶液漱口，术前 1 h 置尿管，除声带切除术外其余手术均术前留置胃管，术前半小时静脉滴注抗生素，术中根据手术时间长短加用一剂抗生素，所有患者都在气管切开、气管作者单位：315040 浙江省宁波市鄞州人民医院耳鼻咽喉科通信作者： 毛振宇，E-mail:ZYM11431@163. com插管全麻下手术，术毕戴气管套管回病房，水平半喉切除术及全喉切除术患者留置胃管 2 周，术后常规使用消炎止血及能量药物。
2 结 果
2. 1 喉癌术后下呼吸道感染的相关因素 263 例喉癌患者术后并发下呼吸道感染 23 例，感染率为 8.75% .这些患者在术后 4 ~ 30 d 出现气管分泌物增多，肺部可闻干、湿啰音，体温、血像增高等下呼吸道感染征象，X 线检查确诊肺部感染。本组资料显示喉癌术后发生下呼吸道感染与手术方式有关，随着手术时间、住院时间、年龄的增加，喉癌患者术后并发肺部感染呈上升趋势（P <0. 05）。见表 1.
2. 2 喉癌术后并发下呼吸道感染的痰培养结果 铜绿假单胞菌占 37. 04% （10/27）；肺炎克雷伯菌占22. 22%（6 /27）；金黄色葡萄球菌占 11. 11% （3/27）；大肠埃希菌占 7. 41%（2/27）；鲍曼不动杆菌占 7. 41%（2 /27）；溶血性葡萄球菌占 3. 70% （1/27）；流感嗜血杆菌占 3. 70%（1/27）；真菌占 7. 41%（2/27）。
2. 3 感染组和非感染组术后 2 年局部肿瘤复发率感染组肿瘤未复发例数为 20 例，复发例数为 3 例，非感染组肿瘤未复发例数为 211 例，复发例数为 29 例，2组间差异无统计学意义（χ2= 0. 018,P = 0. 893）。
3 讨 论
3. 1 喉癌术后下呼吸道感染的病原菌分析 本组患者术后共发生下呼吸道感染 23 例，痰培养共获得病原菌 27 株，以革兰阴性菌占大多数，常见菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等。
由于恶性肿瘤呈浸润性生长，且生长迅速，破坏机体正常组织器官，影响人体的吸收代谢功能，使患者出现食欲不振、身材消瘦、贫血等，同时机体的免疫功能也会受到影响，鼻饲、营养不良、长时间卧床等使患者自身免疫功能及抵抗力更加减弱，而术后连续大剂量应用抗生素导致菌群失调，使致病菌得以侵袭和繁殖造成感染。
喉癌术后行气管切开术，气管切开破坏了外鼻腔过滤湿润系统和气管的粘液、纤毛传递系统所构成的防御屏障[3].加之患者术后因吞咽时切口疼痛而不愿吞咽，使得分泌物在口咽部潴留，口腔内细菌污染气管套管，进而进入下呼吸道，造成感染。
3. 2 喉癌术后下呼吸道感染的相关因素分析 ①手术方式、手术时间。喉癌手术一般需气管切口或气管造瘘，菌株易在切口处生长，同时又改变了正常的呼吸模式，失去了鼻部对空气的净化屏障作用，使空气中的细菌、颗粒物等更易进入呼吸道，引起感染；术后气管内分泌物过多，患者无法自主排痰时，需要进行吸痰，无菌操作下吸痰一般不会直接引起感染，但吸痰过程容易造成气管黏膜损伤，病原体侵入进而引起感染；不规范的吸痰操作更易造成感染，如吸引器负压不适宜、生理盐水污染、吸痰管污染、反复上下提插、吸痰深度不足等，负压过大或吸引时间过长易损伤气道黏膜，负压过小或深度不足不能吸出深部痰液，使分泌物潴留，易于细菌的生长繁殖。
误吸也是引起肺部感染的重要因素，水平半喉切除术后患者会出现较长时间的误吸，喉提升能力弱、敏感性下降，食物、口咽部分泌物容易误吸入气道而致吸入性肺炎，这类肺部感染较难控制，本次研究中 13 例水平半喉切除患者，9 例出现肺部感染。全喉切除术、全喉切除术加颈部淋巴结清扫术，因切口暴露时间长、切除范围大、切口张力大，术后下呼吸道感染率明显增高；而声带切除术、垂直半喉切除术的手术时间相对较短，术后气管套管留置时间短，并发下呼吸道感染明显减少。②住院时间。住院时间越长，越容易并发下呼吸道感染。
年龄。由于生理原因，老龄患者气道纤毛运动减弱，咳嗽反应迟钝，清理痰液困难。随着年龄的增长，机体免疫力、抗病能力逐渐下降，基础疾病增多，长期营养不良，术后并发下呼吸道感染明显升高。④药物因素。术后长时间使用抗菌药物致病原菌的耐药性越来越强，耐药菌株越来越多[4-5].术后使用激素，可使循环中的淋巴细胞减少，细胞免疫功能下降，抗菌药物的不合理应用，使机体菌群失调，此时患者极易出现细菌或真菌感染。胃酸抑制剂可使胃液的 pH 值升高，胃内酸度下降，使革兰阴性菌易于生长繁殖，胃内细菌增加，出现呕吐时，细菌残留于口腔内，由口腔进入呼吸道，胃管的使用又存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途经，从而诱发肺部感染。⑤其他因素。术前合并有糖尿病等慢性疾病亦可使术后感染机会增加[6-7].术中手术器械污染，术后病房温度、湿度过高，病房内探视人数过多导致空气质量差，术后医护人员无菌操作不规范等原因均有可能造成患者感染。
3. 3 喉癌术后下呼吸道感染的防治 为减少喉癌术后下呼吸道感染率应注意：
①规范操作，加强病房环境的消毒管理。医护人员应严格遵守无菌操作原则、消毒隔离制度及手卫生规范，术前备皮范围合理、手术室环境适宜、无菌物品严格消毒且在有效期内、严格按照外科手消毒步骤进行手臂消毒；术中规范、熟练操作，以尽量缩短手术时间。规范病房管理制度，减少探视，告知家属探视时人数不宜过多，且应佩戴口罩，必要时穿隔离衣、戴隔离帽，防止交叉感染。
②1相关的全身性疾病如糖尿病、慢性支气管炎、低蛋白血症、高血压、冠心病等，同时做好手术相关的健康教育。
术后适量增强患者的营养摄入，提高免疫力，并注意观察患者有无胃部不适及留置胃管胃内容物变化，必要时行胃肠减压，避免因呕吐引起感染，多鼓励患者做呼吸运动，使附着于肺部周围气管、支气管的痰液松动脱落，以利于咽喉及下呼吸道的分泌物排出。
③预防误吸。克服误吸最基本又实用的方法是加强训练，调整患者心态，降低恐惧感，鼓励进食，对于严重误吸可配戴带气囊的气管套管，进食时气囊充气。④尽量避免长时间联合应用抗生素，如联合使用抗菌药物要有合理依据且需分析病原学检查结果[8-10].
3. 4 喉癌术后下呼吸道感染与局部肿瘤复发的关系 对于恶性肿瘤术后感染是否会增加肿瘤的复发目前仍存在争议。有学者认为，手术治疗特别是气管切开破坏了呼吸道的完整，刺激腺体大量分泌，易引起感染甚至窒息等并发症[11].头颈部恶性肿瘤术后伤口感染有可能增加肿瘤的复发率，但是并没有可靠的资料表明术后并发下呼吸道感染一定会增加肿瘤的复发。本研究患者随访 2 年内肿瘤局部复发率差异无统计学意义（P > 0. 05,χ2= 0. 018），但由于本研究随访时间短，病例数较少，仍需增加观察病例数及随访时间，排除其他基础疾病干扰因素，进行深入的相关实验研究，观察患者短期及长期的术后并发症及恢复情况等，完善研究的结果、结论。
综上所述，喉癌术后下呼吸道感染发生率较高，与手术方式、手术时间、年龄、住院时间等因素相关，需要医护人员术中严格执行无菌操作，术后注意切口的清洁、换药，加强病房的消毒管理，鼓励患者自主排痰，指导患者正确进食，避免误吸，同时增强自身免疫力。
参考文献：
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