耳鼻咽喉科论文
引言
鼻腔粘连是鼻内镜鼻窦手术后最常见的并发症。尤其是鼻窦口粘连是明显阻碍疾病痊愈和手术疗效的重要原因。近三年来，我科利用聚乳酸防粘连凝胶（瑞术康）局部涂用，大大减少了术后粘连的数量，对于已经粘连的病人应用瑞术康治疗亦取得了明显效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2008年1月以来，我们共对135例（侧）鼻腔粘连的病人应用了聚乳酸防粘连凝胶，其中男71例，占52.59%,女64例，占47.41%,行鼻窦镜下鼻腔鼻窦手术后粘连者112例，占82.96%,其他如鼻腔填塞，鼻外伤，非鼻窦镜手术所致者24例，占17.78%.应用1次即愈117例，占86.67%,2次以上愈合15例，余3例未愈失访。另外，对76例病人行预防性应用聚乳酸防粘连凝胶，术后发生粘连病例3例，占4.72%.
1.2 方法
对于发生粘连的鼻腔先予丁卡因肾上腺素棉片麻醉收敛，然后以剥离子或吸引器头分离开粘连带或窦口，彻底收敛止血后，将聚乳酸防粘连凝胶涂抹于创面区域.对于部分鼻窦镜手术患者术中窦口较狭小，中鼻甲与鼻腔外侧壁手术创缘较近，下鼻甲与鼻中隔较近，黏膜有擦伤，有术后粘连之虞患者，在术区止血彻底后以聚乳酸防粘连凝胶涂抹于可能粘连创面，如术中彻底止血困难或填塞物将对可能粘连的创面要擦挫，就于术后24-72小时抽出鼻腔填塞物后收敛麻醉术区后再以聚乳酸防粘连凝胶涂抹于可能粘连创面.
2 结果统计学分析
将上述临床资料与以往其他未使用聚乳酸防粘连凝胶的患者87例治疗（分离、滴用呋麻滴鼻液、以油纱条明胶海绵隔离，湿润烧伤膏红霉素眼膏涂抹）一次性治愈率48.28%比较，结果用χ2检验，χ2=13.95,P<0.05,上述两种方法有统计学意义.
3 体会与讨论
随着鼻内镜鼻窦手术的开展，慢性鼻窦炎、鼻息肉及鼻窦良性肿瘤的治疗提高到了一个新的水平.鼻内镜技术的发展与传统前鼻镜手术相比具有划时代的进步，但是，由于鼻内窥镜手术术野小，鼻窦位置深、解剖变异、标志形态差别较大，手术操作不熟练及对局部解剖不熟悉等原因，导致并发症时有发生。鼻腔粘连是鼻内镜鼻窦手术后最常见的并发症。尤其是鼻窦口粘连是明显阻碍疾病痊愈和手术疗效的重要原因.预防在于术中彻底清除病变，术中正确处理中鼻甲，手术者在术中要动作轻快，尽量减少不必要的操作，术后常规清理术腔、及时解除粘连。①鼻腔粘连的原因非常多，首先与鼻腔结构异常有关，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等，如手术时未对这些病变进行处理，术后有可能继发鼻腔粘连。
下鼻甲与鼻中隔粘连最常见，多与鼻中隔偏曲有关，偏曲的鼻中隔使鼻腔狭窄，手术操作困难，术中易损伤鼻黏膜.术后分泌物积聚，换药不彻底，这些都极易引起术后鼻腔粘连。下鼻甲肥大时正确选择术式，下鼻甲黏膜下部分切除术既保留了正常的下鼻甲黏膜，又增宽了下鼻甲与鼻中隔的距离，减少了粘连的概率.中鼻甲的处理也非常重要，处理不当，极易粘连，中鼻甲处理原则是尽可能恢复其生理状态下的形态，即前端不超过下鼻甲上缘水平，外侧与上颌骨额突、钩突之间的距离足够宽敞，一般要>5mm.另一个重要原因与医务人员的不当操作有关，粗暴的检查或鼻腔填塞，干纱布或棉球填塞鼻腔均可损伤鼻黏膜引起粘连。避免手术切除正常健康组织过多，不能轻易去除鼻窦内任何正常的或通过保守治疗而可逆的病变组织。其目的在于保留黏膜的生理功能，也在于防止过度骨质增生。②为了防止鼻窦开口粘连闭合我们过去采用尽可能开大窦口，术后复查时注意探查扩大水肿之窦口，为防止中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连将中鼻甲切除一部分，使其与上颌窦口鼻腔外侧壁有足够的距离，术中对可能粘连的部分采用扩大切除的方法，这样无疑有悖于功能性鼻内窥镜手术的基本原则，尽可能保留正常的或可逆转的组织结构.③下鼻甲与鼻中隔粘连采用将下鼻甲骨折外移或黏膜下切除部分下鼻甲骨，对于已经粘连的病人采用分离，以棉片、纱条、明胶海绵、碘仿纱条等填塞隔离等方法，大部分病人可以治愈，部分病人反复出现粘连。近年来我们采用了局部涂用聚乳酸防粘连凝胶（瑞术康）的方法，该药物特点为安全有效、遇水成膜、自身降解、使用简便.
是以聚乳酸为原料制备的防粘连凝胶在遇到组织液后自动固化成膜，具有良好的生物相容性和柔韧性，通过膜的“屏障”作用及膜的降解与术后粘连形成的时差作用把手术创面和周围组织隔离开，阻止周围组织中成纤细胞对手术创面的入侵，避免它们直接接触产生粘连，手术创面愈合后，聚乳酸防粘连凝胶缓慢降解为乳酸单体，参与肌体的代谢，最终形成二氧化碳和水，以呼吸和体液的形式排出体外。聚乳酸膜所形成的“屏障”在降解后成为微小的间隙，能够有效地保护手术创面，预防组织粘连.我们对于手术创面贴较近术区于术中或术后抽出填塞物后予以聚乳酸防粘连凝胶涂用。对于以往手术或其他原因已经造成粘连的患者予以分开粘连（扩开闭合窦口），涂以聚乳酸防粘连凝胶.
在操作中应注意以下几个方面：（1） 术中应用聚乳酸防粘连凝胶应充分止血且涂药创面不要再擦伤，尤其于术后2-3天抽除术腔填塞时往往难以避免，我们多于抽除鼻腔填塞收敛术区后予以涂聚乳酸防粘连凝胶，而后以鼻腔冲洗为主，复查时一定注意勿再次擦伤术区，（待其结痂分泌物自行脱落或排出）.（2） 对于已经粘连的病人涂抹聚乳酸防粘连凝胶后，就不必再填塞隔离物了，也不要再擦伤或人为去除创面覆盖膜。（3） 在涂聚乳酸防粘连凝胶前一定要充分收敛显露好创面，以便于药物涂遍涂匀，几例失败的病例究其原因可能为粘连带分开后反复收敛仍紧密相贴，药物不易浸涂于相抵处创面所致。（4）另外失败的原因可能是涂药后结痂较多，影响鼻腔通气，予以“强取”结痂有关，而后我们采用生理盐水冲洗浸泡，使结痂自行脱出，大大提高治愈率。
采用聚乳酸防粘连凝胶其优点：（1） 大大减少了术后窦口闭合和鼻腔粘连的发生.（2）减少了术后粘连反复发生的状况.（3）痛苦小，聚乳酸防粘连凝胶涂创面后，即基本不须进一步处理。（4）治愈率高.缺点：术中应用妨碍术腔进一步处理（如填塞），术后术腔的分泌物结痂不能及时清除.
对于粘连带紧密的病人仍有复发粘连的可能。尚待进一步研究的问题：
（1）对于部分病人术中出血较轻，临时收敛止血后大面积涂用了聚乳酸防粘连凝胶，未予鼻腔常规填塞，药物在创面形成薄膜既起到防粘连作用，又减少了创面出血，减轻了病人的痛苦。由于病例有限，是否与不涂聚乳酸防粘连凝胶，不填塞鼻腔的病人有统计学意义尚未观察研究.
（2） 聚乳酸防粘连凝胶可以有效减少术区粘连，能否降低窦口闭合概率尚待进一步测量比较，若其能够减少人为造口的闭合，则可进一步考虑运用于耳科，减缓鼓膜穿刺愈合，鼓室成型时涂于鼓室防止筋膜与鼓室内侧壁粘连，听骨周围涂以聚乳酸防粘连凝胶防止其与周围粘连固定，镫骨撼动术中涂以聚乳酸防粘连凝胶增加手术远期效果。耳道手术后瘢痕狭窄的预防等。其是否有耳毒性等作用。其在术区形成的薄膜是否可以用于扁桃体腺样体手术创面渗血的防治等尚待进一步探讨。
参考文献
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[2] 张国忠 王亚丽 术后鼻腔粘连分析 山西医药杂志 2008 年 9 月第 37 卷第 9期 808-809
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