儿科论文
摘 要： 目的 探讨幼儿急疹合并热性惊厥的临床特点。方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月于本院儿科确诊的52例急疹合并热性惊厥患儿的临床资料。结果 52例急疹合并热性惊厥患儿的发病年龄为4～19个月；所有患儿均有反复发热，热退疹出，发热时均出现抽搐。49例（94.2%）为单纯性热性惊厥，3例（5.8%）为复杂性热性惊厥。所有患儿均给予对症处理，7例（13.5%）合并细菌感染患儿加用抗生素治疗，均临床治愈后出院。结论 幼儿急疹合并热性惊厥多发生于婴幼儿，以单纯性热惊厥为主，一般预后良好。
关键词： 幼儿急疹; 热性惊厥; 发热;
Abstract： ABSCRACT: Objective To explore the clinical characteristics of exanthem subitum complicated with febrile convulsions.Methods The clinical data of 52 cases of exanthem subitum complicated with febrile convulsions diagnosed in pediatric department of our hospital from January 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed. Results The onset age of 52 cases of exanthem subitum complicated with febrile convulsions was 4-19 months; all children had recurrent fever and rash after fever abatment, convulsions occurred in all cases of fever. A total of 49 cases(94.2%) were simple febrile convulsions,and 3 cases(5.8%) were complex febrile convulsions. All cases were treated with symptomatic treatment, 7 children(13.5%) with bacterial infection were treated with antibiotics, and all children were cured and discharged from hospital.Conclusion Exanthem subitum complicated with febrile convulsions is often found in infants, mainly in simple febrile convulsion, with a good prognosis in general.
Keyword： exanthem subitum; febrile convulsions; fever;
幼儿急疹是一种婴幼儿时期常见的急性出疹性疾病，主要由人疱疹病毒6型感染引起，初期表现为反复发热，高热3～5 d后热退疹出，多表现为颈部及躯干部皮肤红色斑丘疹，皮疹1 d出齐，多在2～3 d完全消退。幼儿急疹发病初期，患儿往往出现反复发热症状，此时易合并热性惊厥，而热性惊厥是儿童时期最常见的惊厥性疾患，与发热性疾病初期体温骤然升高有关，分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥。幼儿急疹初期反复高热是一种导致热性惊厥发作的常见原发病。目前，国内外针对幼儿急疹合并热性惊厥的临床研究较少。本研究对本院儿科近年来收治的幼儿急疹合并热性惊厥病例的临床资料进行回顾性分析，以探讨幼儿急疹合并热性惊厥的临床特点，现报道如下。
1、 资料与方法
1.1、 一般资料
回顾性分析2016年1月至2018年12月于本院儿科急诊确诊的52例急疹合并热性惊厥患儿的临床资料（根据临床症状、体征并参照诊断标准作出诊断）。
诊断标准：婴幼儿时期，发热3～5 d，体温多达39℃或更高；热退后出疹，分布于面部及躯干，结合临床症状体征及辅助检查，排除其他出疹性疾病[1]；符合在一次热程中（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现惊厥发作，无中枢神经系统感染症状及导致惊厥的其他原因，既往也没有热惊厥史[2]。
纳入标准：符合幼儿急疹诊断标准；符合热性惊厥诊断标准；患儿临床资料完整。
排除标准：合并心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤、重度营养不良等其他严重疾病；合并急性中毒、遗传代谢病、代谢紊乱；合并癫痫、脑病、中枢神经系统感染等中枢神经系统疾病；中途转院、退出。
1.2、 方法
所有患儿出现高热时给予口服布洛芬混悬液[5～10 mg/（kg·次）]或者对乙酰氨基酚滴剂[10～15 mg/（kg·次）]进行对症退热处理。惊厥持续发作超过5 min时给予缓慢静推地西泮注射液，[0.3～0.5 mg/（kg·次）]，总量≤10 mg/次，速度1～2 mg/min。咳嗽患儿给予口服氨溴特罗口服液，未满8个月者，2.5 mL/次，2次/d;8个月至1岁者，5 mL/次，2次/d;2～3岁者，7.5 mL/次，2次/d。腹泻患儿给予口服蒙脱石散，1岁以下者，1袋/d,1～2岁者，1～2袋/d,2岁以上者，2～3袋/d，均分3次服用；同时给予口服补液盐Ⅲ，开始时50 mL/kg,4 h内服用，直至腹泻停止，或50～100 mL/（kg·d），分次于6 h内服完补液。反复高热难退、口服药物困难的患儿给予静脉补液，50～100 mL/（kg·d）。合并细菌感染的7例患儿加用抗生素静滴，给予注射用头孢曲松钠20～80 mg/（kg·d）。心肌酶上升者给予口服果糖二磷酸钠口服溶液，4个月至1岁者，5 mL/次，2次/d;1岁以上者，10 mL/次，2次/d。嘱家属加强护理，给予患儿清淡饮食，房间勤消毒通风，避免交叉感染。
分析患儿性别、年龄、发热、皮疹特点、症状体征、惊厥特点、辅助检查及临床疗效。
2、 结果
2.1、 临床表现及特征
2.1.1、 性别及年龄分布。
性别分布：男29例，占55.8%；女23例，占44.2%。年龄分布：4～6个月3例，占5.8%;6个月至1岁33例，占63.5%;1～1.5岁12例，占23.1%;1.5岁以上4例，占7.7%。
2.1.2、 发热特点。
52例患儿均有发热，其中体温38～39℃31例（59.6%),39～40℃17例（32.7%），大于40℃4例（7.7%）。其中16例（30.8%）为出生后第1次发热。
2.1.3、 皮疹特点。
52例患儿均有皮疹出现，呈典型热退疹出现象，即初期反复发热，体温正常后出现皮疹。皮疹多见于躯干及头面部，四肢较少，呈充血性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，部分可融合成大片状，不伴痒感。皮疹1～2 d左右消退，退后无脱屑及色素沉着，恢复正常皮肤。
2.1.4、 伴随症状及体征。
鼻塞16例（30.8%），流涕19例（36.5%），咳嗽31例（59.6%），呕吐6例（11.5%），腹泻11例（21.2%），伴随症状均不严重。查体：所有患儿咽部均充血，其中13例（25.0%）伴随耳后、枕后及颈部淋巴结肿大。前囟平软，神经系统查体未见阳性体征。
2.1.5、 惊厥特点。
本研究中患儿均有惊厥发生，有家族史的患儿32例（61.5%）。49例（94.2%）患儿为单纯性热性惊厥发作，特点是发作时体温超过38℃，发作形式为全身痉挛或强直发作，少数为失张力发作，发作后无异常神经系统体征，1次热程中仅有1次发作。3例（5.8%）为复杂性发作，特点是惊厥时有局部性发作表现，1次热程中有1次以上惊厥复发或惊厥时间超过15 min。本研究所有患儿抽搐持续时间15 s至20 min，惊厥缓解后患儿精神可，无意识障碍。（复杂性热性惊厥指发病年龄小于0.5岁或在6岁以上仍有发作，惊厥时体温不足38℃，有局部性发作表现，1次热程中有1次以上惊厥复发或惊厥时间超过15 min）。
2.2、 辅助检查
血常规结果：白细胞计数（1.53～17.10）×109/L，其中<4×109/L11例（21.2%),(4.1～10.0）×109/L 33例（63.5%),>10.0×109/L8例（15.4%）；淋巴细胞比例上升（>60%)43例（82.7%），中性粒细胞比例上升（>30%)9例（17.3%）。C反应蛋白水平正常（0～10 mg/L)45例（86.5%),C反应蛋白水平上升（>10 mg/L)7例（13.5%）。血糖、电解质、肝肾功能检查基本正常。心肌酶检查：肌酸激酶同功酶水平上升（>20 U/L)11例（21.2%），出院后复查正常。46例（88.5%）患儿行脑电图检查未见异常，2例（3.8%）脑电图可见慢波，出院后复查正常，4例（7.7%）拒查。
2.3、 临床疗效
52例患儿均临床治愈后出院。平均热退天数（3.21±0.68)d，热退后平均皮疹出现时间为（1.59±0.73)d，皮疹平均消退时间为（2.81±0.59)d。入院给予地西泮止惊、布洛芬或对乙酰氨基酚退热等对症处理后住院期间未再出现惊厥，平均住院天数（4.73±0.65)d。所有患儿均进行随访，3例失访，49例成功随访，患儿无神经系统异常，智力、运动、语言等生长发育同正常同龄儿，其中有3例出院后再次出现热性惊厥，给予同前惊厥处理方式，完善患儿头颅磁共振检查，2例未见异常，1例报告脑外间隙稍增宽，患儿智力、运动、语言等方面生长发育同正常同龄儿，目前定期复诊进行神经系统检查及头颅磁共振。
3、 讨论
儿童时期最常见的惊厥性疾患是热性惊厥，与发热相关。引起儿童发热的原因多种多样，幼儿急疹就是一种常见的导致热性惊厥发作的原发病。由于幼儿急疹初期症状不典型，无特异性化验及检查，且并发热性惊厥的患儿年龄普遍较小，发生惊厥时家属惊慌失措，极易造成临床医生误诊误治。本文总结分析幼儿急疹合并热性惊厥患儿的病例资料，旨在探讨该病的临床特点。
本研究发现，6个月至1.5岁的患儿45例（86.5%），此年龄段占总病例数最多，与国内文献报道一致[3]。幼儿急疹好发年龄段为6个月至1.5岁，而热性惊厥以6个月至5岁多见[4,5]，与幼儿急疹的高发年龄有重合。6个月至1.5岁儿童好发幼儿急疹合并热性惊厥的原因主要考虑以下方面。(1)未满周岁的患儿来自母体传递的抗体逐渐消耗，而自身机体的抗体相对较少，免疫系统功能尚不完善，重要脏器功能发育不完全成熟，因此病情容易加重，发生热性惊厥的风险会增加[6]。(2)有研究者认为，除机体免疫力及脏器发育情况外，婴幼儿是单纯疱疹病毒-6(HHV-6）的主要感染人群[7]。HHV-6是幼儿急疹和热性惊厥最常见的病原体，甚至可以引起脑炎、脑膜脑炎、急慢性多发性神经根炎等严重疾病。它是一种有嗜神经毒性的病毒，急疹患儿合并热性惊厥，尤其是合并复杂性热惊厥发作时，脑脊液中可检测到HHV-6 DNA及抗体，考虑可能与病毒直接侵犯神经系统有关，或者可能存在免疫介导炎症反应[8]。这也是导致6个月至1.5岁年龄段幼儿急疹合并热性惊厥发生率高的重要原因之一，需引起医生的高度重视。临床上结合患儿临床症状体征及辅助检查，判断可能是幼儿急疹时，需要警惕热性惊厥的发生。
本研究中患儿发生热性惊厥时体温在38～40℃的有48例（92.3%），呈反复发热，其中有16例（30.8%）为出生后第1次发热，考虑与HHV-6初次感染多发生在婴幼儿时期有关。急疹合并热性惊厥患儿惊厥的发作形式以单纯性热性惊厥发作为主，表现为全面性发作，出现于热程初起的24 h内且无反复发作，发作持续时间短，最长不超过15 min。患儿电解质、血糖检查基本正常，不支持低血糖、电解质紊乱导致的惊厥。脑电图基本正常，排除颅内感染、癫痫等原因所致惊厥。有报道认为未满周岁及有家族史的急疹患儿并发热性惊厥几率高于1岁以上婴幼儿[9]，本组资料报道未满周岁急疹合并热性惊厥患儿有36例（69.2%），发病率高于1岁以上患儿（16例，30.8%）；有家族史的患儿有32例（61.5%）。
在幼儿急疹合并热性惊厥的治疗方面，本研究以止惊、退热、补液等对症治疗为主，仅7例合并细菌感染的患儿加用抗生素，总体治疗效果良好，52例患儿全部临床治愈出院。需要提出的是幼儿急疹初期反复发热，发热时合并热性惊厥，且此时未出现典型皮疹，容易误诊误治。另外，部分患儿出现中性粒细胞比例和C反应蛋白比例上升，很容易导致医生根据血象判断为细菌感染，加上发热、惊厥等症状，易误诊为细菌感染导致的中枢神经系统感染，引起静脉用药和抗生素滥用。实际上，幼儿急疹合并热性惊厥是婴幼儿时期常见的急性出疹性疾病之一，该病病程具有自限性，患儿一般3～5 d左右热退疹出。幼儿急疹合并热性惊厥早期无特异性症状、体征及检查指标，易导致误诊误治，且合并热性惊厥时家属往往因患儿年龄小、反复高热而比较焦急，甚至要求医生使用抗生素。根据本研究资料笔者总结如下，在临床工作中，医生如遇到以下情况：(1)婴幼儿初次发热，多呈反复发热，且合并热性惊厥，多呈单纯性热惊厥，热退后精神好，无明显感染中毒症状；(2)血象呈白细胞正常或轻微上升，淋巴细胞比例上升为主，且C反应蛋白正常或者增高不明显，肝肾功能、电解质、血糖、脑电图等未见异常；(3)神经系统检查无阳性体征，无癫痫、脑病等病史。要考虑到幼儿急疹合并热性惊厥的可能，对家属做好健康宣教，告知其该病的发病特征及转归，避免抗生素的滥用及耐药。
幼儿急疹合并热性惊厥的预后一般较好，未见癫痫、智力落后等远期神经系统并发症。本研究中患儿入院后，给予地西泮止惊、布洛芬或对乙酰氨基酚退热、必要时应用抗生素等处理后未再出现惊厥，热退疹出，平均住院天数短。远期预后好，49例成功随访的患儿无神经系统异常，患儿智力、运动、语言等方面生长发育同正常同龄儿，未见后遗症，但是临床医师要警惕发生严重中枢神经系统损伤的可能。据学者报道，部分热性惊厥有可能转变为癫痫，影响远期预后，造成患儿和家属严重的经济和精神负担，所以要关注惊厥2次或2次以上、1次惊厥时间持续超过10 min以上、有癫痫家族史的幼儿急疹合并热性惊厥的患儿[10]。若患儿有长程发作史、首发惊厥前有神经精神发育异常、一级亲属有癫痫等情况，必要时可以考虑预防性用药，如口服地西泮等改善预后。
综上所述，幼儿急疹合并热性惊厥好发年龄段为6个月至1.5岁，发作形式以单纯性热性惊厥发作为主，血常规以淋巴细胞比例上升为主，C反应蛋白多数正常，肝肾功能、电解质、血糖、脑电图基本正常，给予止惊、退热等对症处理，合并细菌感染者加用抗生素，预后一般较好，本组资料未见远期后遗症。
参考文献
[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,等.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:825-829.
[2] SEIZURES SOF,PEDIATRICS AAO.Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure[J].Pediatrics,2011,127(2):389-394.
[3] 施旭来,林忠东,叶秀云,等．温州地区小学生热性惊厥流行病学调查[J]．中国当代儿科杂志,2012,14(2):128-130.
[4] GONTKO-ROMANOWSKA K,ZABA Z,PANIENSKI P,et al.The assessment of laboratory parameters in children with fever and febrile seizures[J].Brain Behav,2017,7(7):e00720.
[5] AZIZ KT,AHMED N,NAGI AG.Iron deficiency anemia as risk factor for simple febrile seizures:a case control study[J].J Ayub Med Coll Abbottabad,2017,29(2):316-319.
[6] YIGIT Y,YILMAZ S,AKDOGAN A,et al.The role of neutrophil-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width in the classification of febrile seizures[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2017,21(3):554-559.
[7] 陆燕．小儿热性惊厥复发危险因素分析[J]．海南医学,2015,26(7):1059-1060.
[8] 高红云.42例幼儿急疹合并惊厥的临床分析[J].医学理论与实践,2016,29(19):3393-3394.
[9] 林世光,吴祖成,鄢能荣,等.幼儿急疹合并热性惊厥发作的危险因素探究[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(5):636-637.
[10] 张文群,黄志.热性惊厥发病机制及干预治疗的研究进展[J].国际儿科学杂志,2016,43(1):36-40.