加用低分子肝素钠预防过敏性紫癜肾损害效果良好

　　过敏性紫癜(schonlein-henochpurpura，HSP) 又称亨 － 舒综合征，是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，为儿童时期最常见的血管炎之一。临床表现常见为非血小板减少性紫癜，并且常伴有腹疼、关节肿痛、便血、血尿及蛋白尿等，其中，肾脏损害的发生率约为 30% ～ 60%，且多数出现在病程的 3周以内，一旦出现肾损害，治疗常较困难。肾脏损害是决定预后的关键因素，因此积极预防及治疗过敏性紫癜的肾损害尤为重要。2010 年 1 月 －2012 年 3 月，我们加用低分子肝素钠治疗过敏性紫癜，对降低过敏性紫癜肾损害的发生率及降低肾脏损害的程度均取得了良好的效果，现报告如下。

　　1、 资料与方法

　　1． 1 一般资料 本组 38 例，均为 2010 年 1 月 － 2012 年 3 月期间在我院确诊为过敏性紫癜［1］而收住院治疗的患儿，将患儿随机分成 2 组，其中治疗组 20 例，男 12 例，女 8 例，年龄 2～ 14 岁，平均年龄(6． 7 ± 1． 8) 岁，住院时间 10 ～ 25 d，平均(15．6 ±3． 7) d; 对照组 18 例，男 10 例，女 8 例，年龄 4 ～ 15岁 ，平均年龄(7． 4 ± 2． 3) 岁，住院时间10 ～ 23d，平均(16．1 ±4． 4) d。2 组患儿的性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P ＞0． 05) ，具有可比性。

　　1． 2 治疗方法 2 组患儿常规治疗均选用潘生丁、甲氰咪胍(西咪替丁) 、大剂量维生素 C、钙剂、芦丁片、消炎痛治疗，伴有关节及胃肠道症状者给予糖皮质激素治疗，合并感染者给予相应的抗感染治疗。治疗组除常规治疗外，加用低分子肝素钠(河北常山生化药业股份有限公司，批号: 091220702684)50 ～ 150 IU·kg－ 1·d－ 1，加入 5%葡萄糖(GS) 100 mL 中静脉滴注，连续使用 7 d。对 2 组患儿进行随访 1 ～ 12 个月，观察肾脏损害发生率及受损情况，治疗前、治疗后 2 周及治疗后 3个月，观察内容包括尿 β2-微球蛋白(β2-MG) 、尿沉渣红细胞数、24 h 尿蛋白定量。

　　1． 3 统计学方法 数据分析采用 SPSS12． 0 统计软件进行。

　　计数资料以率(%) 表示，组间比较采用 χ2检验; 计量资料以珋x ± s 表示，组间比较采 t 检验。P ＜ 0． 05 表示差异具有统计学意义。

　　2、 结果

　　2． 1 24h 尿蛋白定量 治疗组和对照组在治疗后 2 周、3 个月分别与治疗前比较差异具有统计学意义(2 周: t = 7． 278，P= 0． 012; t = 5． 237，P = 0． 043; 3 个月: t = 16． 289，P = 0; t =12. 349，P = 0) 。组间比较: 在治疗 2 周后尿蛋白的恢复，治疗组明显快于对照组，差异有统计学意义 (t = 3． 396，P =0. 014) 。2 组治疗前后 24 h 尿蛋白变化，见表 1。

　　2． 2 尿沉渣红细胞数变化 在治疗 2 周后尿沉渣红细胞数变化与治疗前比较: 治疗组具有统计学意义(t = 4． 389，P =0. 0028) ; 对照组尿沉渣红细胞数变化无差异(t = 1． 276，P =0. 069) 。治疗后 3 个月两组较治疗前均具有统计学意义(t =9. 287，P = 0; t = 10． 278，P = 0) 。组间比较: 在治疗后 3 个月治疗组和对照组尿沉渣红细胞数比较差异无统计学意义，但治疗后比较治疗 2 周，差异具有统计学意义(t = 4． 293，P =0. 035) 。见表 2。

　　2． 3 尿 β2-微球蛋白的变化 治疗组在治疗后 2 周、3 个月尿 β2-微球蛋白与治疗前比较均具有统计学意义(t = 5． 278，P= 0． 019，t = 10． 29，P = 0) 。对照组在治疗后 2 周、3 个月与治疗前比较尿 β2-微球蛋白变化无差异(t = 1． 287，P = 0． 079; t= 1． 156，P = 0． 084) 。组间比较: 治疗组和对照组在治疗后 2周、3 个月尿 β2-微球蛋白比较差异具有统 计学意义 (t =6. 384，P = 0． 035，t = 11． 379，P = 0) 。

　　2． 4 不良反应 治疗组加用低分子肝素钠的治疗过程中未出现出血或在原有消化道出血基础上出血加重、局部或全身过敏反应、皮疹、血小板减少等不良反应。

　　3、 讨论

　　近年来的大量临床及基础研究发现，过敏性紫癜的发病与 IgA 介导的免疫反应有关，由于辅助性 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞活性增强，在全身小血管壁上产生大量 IgA 免疫复合物沉积而导致毛细血管炎。造成毛细血管通透性增高，血液流动速度减慢，血液粘滞度增加，红细胞聚集造成组织缺氧加重。血小板聚集功能在过敏性紫癜急性期增强，形成血液粘滞度增高，血液浓缩。增加免疫复合物的沉着，促进红细胞聚集，加剧了炎症介导的免疫反应，临床症状进一步加重，并且肾小球基底膜上大量的免疫复合物沉积，造成肾脏的损害。

　　低分子肝素钠治疗及预防过敏性紫癜肾损害的机制主要有以下几点: (1) 血小板及红细胞的聚集和粘附被有效的阻止，造成血液粘滞度的降低，血流加速。(2) 催化 AT-Ⅲ(抗凝血酶Ⅲ) 的活性，从而抑制凝血酶(Ⅱa) 和凝血因子(Xa) 的形成，从而抑制纤维蛋白原与纤维蛋白间的转化。血小板的黏附、聚集和释放亦受到抑制。(3) 肾小球基质及系膜细胞增生受到抑制，胶原纤维形成受到阻止，肾小球的结构和功能从而受到改善。(4) 灭活组织胺、5-羟色胺，血管壁通透性的降低，并且由于补体激活受其抑制，减少组织损伤。(5) 肾小球基底膜与免疫复合物的结合受到阻止，从而防止肾小球损伤的继续进展，延迟肾炎的发生。(6) 肾小球基底膜丢失的阴离子得到补充，肾小球的电荷屏障功能得到保护。

　　在对过敏性紫癜患儿的治疗过程中，如何准确、及时的判断出患儿何时出现肾损害以及肾脏受损的程度，也是急需解决的问题。现阶段主要依靠穿刺后的肾活检，但因其创伤性具有一定的风险，不易被患儿及家长接受。故需要寻求另一种安全可靠、简单易实施的办法进行。有研究结果表明，对尿常规检查未见异常，而尿微球蛋白出现增高的过敏性紫癜患儿进行肾穿刺后活检，结果出现轻、中度系膜增生型肾小球肾炎。说明已经存在不同程度的肾小球、肾小管损害。过敏性紫癜患儿无论尿常规检查结果是否异常，其尿微球蛋白均有不同程度的漏出。而对肾脏损害的程度不同，是由于漏出蛋白分子的大小及漏出蛋白量的不同而造成。尿常规检查异常的患儿比尿常规检查正常的患儿肾脏受损的程度更为严重。

　　患儿尿微球蛋白的异常，反映过敏性紫癜的损害累及到肾小管和肾小球，故尿微球蛋白的检测能及时反映肾损害的发生和受损的程度，且检测方法便捷，易实施，可及时、反复的进行，对患儿的损伤小，风险低，价格低廉，容易被患儿及家长接受。

　　本方法通过随机对照研究，低分子肝素钠的早期应用，使过敏性紫癜肾损害发生、发展的多个环节受到阻断，过敏性紫癜的病程得到缩短。过敏性紫癜患儿早期应用低分子肝素钠，对肾脏有较显著的保护作用。结果显示: 早期使用低分子肝素钠，可明显降低肾损害的发生率，延迟肾损害的发生时间。观察过程中，未发现患儿出现明显不良反应。

　　参考文献：
　　［1］ 胡亚美，江载芳． 诸福棠实用儿科学［M］． 第 7 版． 北京: 人民卫生出版社，2002: 688-692．
　　［2］ 易著文． 小儿过敏性紫癜的诊断和治疗［J］． 中国实用儿科杂志，2009，24(11) : 827-828．