婴幼儿人工乙酰甲胆碱支气管激发试验研究

　　近年来婴幼儿慢性咳嗽有逐渐增多趋势，据众多文献报道，慢性咳嗽病因分析结果显示咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽最常见的病因，而支气管激发试验对成人及年长儿童咳嗽变异性哮喘的诊断有重要意义。但由于婴幼儿潮气肺功能设备昂贵，且检测需要水合氯醛镇静，使患者在整个检测过程中熟睡、无憋气，故婴幼儿潮气肺功能支气管激发试验一直是目前的难点，基于这一点，我科尝试进行了婴幼儿人工乙酰甲胆碱支气管激发试验的相关探讨，并对此试验结果的可靠性进行了对比。

　　1、 对象与方法

　　1． 1 研究对象: 选择我院 2012 年 9 月至 2013 年 2 月呼吸专科，所有患儿均符合 2007 年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》诊断标准月龄 6 ～ 36 个月，平均(28 ± 7) 个月，其中男 45 例，女 37 例。所有受试者近 6 周内无上下呼吸道感染史; 48 h 内未用过全身糖皮质激素、茶碱及抗组胺药; 12 h 内未应用 β2-受体激动剂、抗胆碱药物; 无心功能不全及高血压等疾病; 无过敏性休克及严重喉头水肿病史; 潮气肺通气功能无气流受限(潮气量≥7 ml/kg，达峰时间比和达峰容积比≥30%) 。

　　1． 2 方法: 受检者检查前均给予 10% 的水合氯醛口服(0．5 ml/kg) ，使患儿处于熟睡状态。首先听诊双肺各区域均无阳性体征，然后用德国 Jaeger 公司生产的潮气呼吸肺功能仪检测潮气通气功能。在雾化器中加入乙酰甲胆碱(MCH) 2 ml，浓度从0．25 mg/ml 开始，雾化时间为2 min，雾化完成后1 min 先由医生进行肺部听诊，然后再进行潮气肺通气功能测定，检测过程中记录患儿心率、呼吸及氧饱和度，若肺部无哮鸣音出现，且上述生命体征稳定，则间隔 5 分钟后再次雾化乙酰甲胆碱，浓度依次为0．5、1、2、4、8、16 mg/ml，直至肺部任何区域出现哮鸣音、氧饱和度下降 ＞ 5% 或 MCH 浓度已达到16 mg / ml时终止激发试验，完成检查后应用支气管舒张剂，采用0．5%沙丁胺醇雾化溶液 0．3 ml 加入生理盐水2． 0 ml，进行雾化 2 ～ 3 min，15 min 后再次进行肺部听诊及潮气肺功能检查行支气管舒张试验。

　　1． 3 结果判断: 人工激发试验以终止试验时 MCH 的浓度来判断气道高反应性的存在及其严重程度: ≤1． 0 mg / ml为重度气道高反应性，1． 0 ～ 4 mg / ml 为中度气道高反应性，4 ～ 8 mg/ml 为轻度气道高反应性，8 ～ 16 mg / ml 为极轻度气道高反应性，≥16 mg / ml 达峰时间比和达峰容积比下降未达到 20%，或尚未出现哮鸣音者判断为激发试验阴性。而潮气肺通气功能以达峰时间比和达峰容积比下降达到 20% 时 MCH 的浓度来判断气道高反应性的存在及其严重程度，程度判断标准同前; 雾化沙丁胺醇 15 min 后听诊肺部哮鸣音消失或潮气肺功能检查达峰时间比和达峰容积比改善达 15%以上为舒张试验阳性。

　　2、 结果

　　通过潮气肺功能判断支气管激发阴性 26 例(31. 7%) ，阳性 56 例(68． 3%) ，其中极轻度 15 例(18. 3%) ，轻度 13 例(15. 9%) ，中度 19 例(23. 2%) ，重度 9 例 (10. 9%) ，人工激发试验阴性 33 例(40. 2%) ，阳性 49 例(59． 8%) ，其中极轻度 12 例(14. 6%) ，轻度 14 例(17. 2%) ，中度 16 例(19. 5%) ，重度 7 例(8. 5%) ，两种判断方法阳性率比较差异有统计学意义(P ＜ 0． 05，χ2= 5． 143) 。且这 49 例全都包含在潮气肺功能激发阳性的 56 例中，56 例阳性病例潮气肺功能达峰时间比和达峰容积比下降达到20% 时，有 29 例在同一浓度出现肺部哮鸣音，其余 27例部分有呼吸音增粗及咳嗽加重表现，继续增加浓度雾化后听诊肺部情况，22 例在 MCH 浓度递增 1 ～2 倍后出现肺部哮鸣音，5 例到达 16 mg/ml 仍无哮鸣音出现，继续雾化吸入 MCH 过程中有2 例出现较明显呼吸增快。56 例潮气肺功能激发试验阳性者舒张试验阳性 53 例，49 例人工支气管激发阳性者全部病例舒张试验均阳性。本试验的 82 例患儿均无严重呼吸窘迫、发绀及重度哮喘发作。

　　3、 讨论

　　咳嗽是呼吸系统疾病的一种正常防御机制，适度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁咳嗽会对儿童的生活和学习造成严重的影响，以咳嗽为主诉就诊的患儿占儿科门诊量的 50% 以上，慢性咳嗽的患儿比例也在逐年增多，《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》结果，中国儿童慢性咳嗽病因第一位为咳嗽变异性哮喘占 41． 95%，而支气管激发试验对咳嗽变异性哮喘的诊断非常重要。但众多儿科医生鉴于担忧支气管激发试验的风险及不具备潮气肺功能检查仪等原因使这一检查并未在婴幼儿中得到广泛开展。本实验通过肺部听诊的方式进行的婴幼儿人工支气管激发试验与通过潮气肺功能检查判断的气道高反应性结果比较显示，所有潮气肺功能结果显示激发阳性的患儿中有 87． 5%(49/56) 通过肺部听诊得到阳性结果，12． 5%判断为假阴性，部分患儿人工听诊方法判断的气道高反应性程度较通过潮气肺功能来判断偏轻，所有肺功能判断为阴性的患儿通过听诊判断均为阴性。本实验表明人工简易乙酰甲胆碱支气管激发试验在婴幼儿气道高反应性的判断上具有很好的特异性，与通过潮气肺功能判断结果比较无假阳性结果，但敏感性稍差，有一定的假阴性结果，可能漏掉部分气道高反应性较轻的病例，但阳性结果吻合率为87． 5% ，且部分患儿可能判断程度偏轻，本院对年长儿童支气管激发试验结果采用人工判断及肺功能两种方法进行比较，也提示人工支气管激发试验方法简单，结果较可靠，无假阳性，有少量假阴性结果，假阴性比例为 10%，与婴幼儿组假阳性结果比较相差不大。

　　该试验安全性好，本研究所有患儿无严重不良反应，且我科自 2009 年 3 月至今已经对婴幼儿人工乙酰甲胆碱支气管激发试验开展达 1108 例次，尚无呼吸窘迫、面色发绀及重度哮喘发作等严重不良反应发生。

　　由于潮气肺功能检测所有患儿均须给予水合氯醛使患儿处于熟睡状态，且受测试时患儿体位、面罩密封程度及鼻腔分泌物等影响。本研究所有人工支气管激发试验阳性的患儿用沙丁胺醇雾化行支气管舒张试验，所有患儿肺部哮鸣音均消失，在儿童沙丁胺醇雾化后肺部哮鸣音消失判定为支气管舒张试验阳性是目前比较公认的。故婴幼儿人工乙酰甲胆碱支气管激发结合支气管舒张试验可代替潮气肺功能在不具备潮气肺功能检查仪的医院，或家属不愿使用水合氯醛镇静，或虽使用水合氯醛镇静，但镇静效果不佳有憋气的患慢性咳嗽、反复喘息及哮喘患者的气道高反应性检测。

　　参考文献：
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