高频振荡通气对新生儿呼吸窘迫综合征治疗应用价值

　　新生儿呼吸窘迫综合征( NＲDS) 是早产儿常见的并发症，是新生儿呼吸衰竭的重要病因，病情重、进展快、死亡率高，是NICU 的常见危重症。机械通气是治疗重症新生儿呼吸窘迫综合征的重要手段，随着机械通气技术的发展，新生儿呼吸窘迫综合征抢救成功率已大大提高。高频震荡通气( high － fre-quency oscillatory ventilation，HFOV) 是应用小于或等于解剖死腔的潮气量、正常 4 倍以上的通气频率，在较低的气道压力下进行通气的一种特殊通气方法。大量动物实验研究表明，高频振荡通气较常频机械通气更有利于减少肺损伤及炎症因子的释放，近年来已被广泛用于新生儿呼吸衰竭的治疗。本文对我院新生儿重症监护病房( NICU) 住院的 NＲDS 患儿应用高频振荡通气与常频机械通气两种机械通气模式的治疗情况进行随机对照研究，旨在探讨高频振荡通气在治疗新生儿呼吸窘迫综合征中的应用价值。

　　1 资料与方法

　　1． 1 资料 选择 2010 年 12 月 － 2014 年 6 月在我院新生儿重症监护室( NICU) 住院需机械通气治疗的新生儿呼吸窘迫征患儿 45 例，均符合第四版《实用新生儿学》NＲDS 诊断标准，按通气模式分为 HFOV 组和 SIMV 组。HFOV 组 25 例，男17 例，女 8 例，胎龄 ( 31． 72 ± 2． 05 ) 周，出生体重 ( 1. 53 ±0. 38) kg; SIMV 组 20 例，其中男 13 例，女 7 例，胎龄( 31． 55 ±1. 90) 周，出生体重( 1． 60 ± 0． 34) kg。2 组一般情况比较，差异无统计学意义( P 均 ＞0． 05) 。

　　1． 2 方法 常规治疗: 所有患儿入院后即行血气分析及胸部X 线检查，全部患儿上机前均常规给予肺泡表面活性物质( 固尔苏，意大利凯西制药公司) 150 ～200 mg/kg 经气管插管内注入，12 h 后根据患儿情况予以第 2 剂肺表面活性物质。同时密切监测经皮氧饱和度、呼吸、心率、血压、脉搏等，均给予保暖、维持水电解质平衡、静脉营养支持、抗生素预防感染等支持对症治疗。( 1) HFOV 组: 采用英国 SLE5 000 呼吸机。参数调节: 吸入氧浓度( inspired oxygen fraction，FiO2) 0． 4 ～0． 8，频率( F) 10 ～15 Hz，平均气道压( mean airway pressure，MAP)10 ～ 15 cmH2O，振幅( △P) 20 ～ 25 cmH2O( 以看到和触到胸廓有较明显的振动为度，胸片示膈肌位于第 8 ～ 9 后肋为宜) 。

　　撤机指征: 患儿生命体征平稳，血气分析在适当范围，X 线胸片显示肺部通气良好，逐步降低参数，当 FiO2降至 0． 4，MAP降至8 ～10 cmH2O 时，仍能维持血气在适当范围，可撤离呼吸机，改为持续气道正压给氧( CPAP) 。( 2) SIMV 组: 采用英国SLE 5000 呼吸机。参数调节: 吸入氧浓度( FiO2) 0． 4 ～0． 8，吸气峰压 ( PIP) 18 ～ 25 cmH2O，呼 气 末 正 压 ( PEEP ) 4 ～ 6cmH2O，呼吸频率( Ｒ) 40 ～ 60 次 / min，吸气时间 0． 3 ～ 0． 5 s，I:

　　E = 1: 2。根据治疗效果及血气分析结果调整参数。低氧血症时主要提高 FiO2和 PIP，FiO2每次 5 ～ 10%，PIP 每次 1 ～ 2cmH2O，高碳酸血症时调高 Ｒ 和增加吸气峰压与呼气末压力差，Ｒ 每次 5 ～10 次/min，PIP 和 PEEP 每次 1 ～2 cm H2O。撤机指征: 患儿生命体征平稳，血气分析在适当范围，逐渐下调呼吸机参数，当 FiO2降至 0． 4，PIP ＜ 16 cmH2O，PEEP ＜ 4cmH2O，Ｒ ＜ 40 次 / min，可撤离呼吸机，改为持续气道正压给氧( CPAP) 。

　　1． 3 观察指标 所有患儿均持续无创监测经皮氧饱和度、呼吸、心率、血压、脉搏，上机开始时和上机后 1，12，24 h 各查 1次动脉血气，以后每 24 h 查 1 次动脉血气至撤机。调整参数后 30 min 查动脉血气直至目标血气值。记录上机开始时和上机后 1，12，24 h 及至撤机前每 24h 的血气值、FiO2、PCO2、MAP，并计算氧合指数( OI) = MAP × FiO2× 100 / PaO2。机械通气前3 d，每日摄床边胸部 X 线，必要时可随时加摄，而后视情况而定。注意肺部是否复张，观察有无肺间质气肿、气胸、纵隔积气等肺气漏的发生。住院 3 ～ 5 d 内常规行床边头颅BUS 检查了解有无脑室内出血等，后期视情况复查。统计临床疗效、上机时间、住院时间及肺气漏( PAL) 、支气管肺发育不良( BPD) 、脑室内出血( IVH) 等并发症的发生率。

　　1． 4 统计学方法 应用 SPSS17． 0 统计软件，计量资料结果以x ± s 表示，组间比较采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，P＜ 0． 05 差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2． 1 2 组患儿基础情况 2 组患儿的性别、胎龄、出生体重差异无统计学意义( P ＞0． 05) 。见表 1。【1】

　　
　　2． 2 2 组患儿血气分析结果比较 HFOV 组治疗 1 h 后动脉血氧分压( PaO2) 明显上升，动脉血二氧化碳分压( PaCO2) 、氧合指数( OI) 明显下降，与 SIMV 组比较差异有统计学意义( P＜ 0． 05) 。2 组治疗开始时、12 h、24 h 的 PaO2、PaCO2、OI 比较差异均无统计学意义( P ＞0． 05) 。见表 2。【2】

　　
　　2． 3 2 组患儿机械通气时间、住院时间比较 HFOV 组机械通气时间( 75． 44 ±2． 95) h，短于 SIMW 组( 99． 15 ±5． 07) h，差异有统计学意义( t = 19． 60，P ＜ 0． 05) 。HFOV 组住院时间( 24. 2 ±3. 60) d，短于 SIMV 组( 34． 0 ± 6． 49) d，差异有统计学意义( t =6． 42，P ＜0． 05) 。

　　2． 4 2 组并发症、治愈率比较 HFOV 组 25 例患儿成功撤机20 例，因出生时重度窒息家属放弃治疗自动出院 2 例，肺出血死亡 1 例，治愈 22 例( 治愈率 88．0%) 。SIMV 组 20 例成功撤机 19 例，出现气漏 1 例，肺出血死亡 1 例、脑室内出血( IVH)及坏死性小肠结肠炎( NEC) 死亡各 1 例，多脏器功能衰竭家属放弃治疗自动出院 1 例，治愈 16 例( 治愈率 80． 0%) 。2 组并发症及治愈率比较差异均无统计学意义( P ＞0． 05) 。

　　3 讨论

　　新生儿呼吸窘迫综合征是由于原发或继发性肺表面活性物质缺乏所导致的进行性加重的呼吸困难和呼吸衰竭的一种严重肺部疾病，以早产儿多见，胎龄越小、出生体重越低发病率越高。随着外源性肺表面活性物质及常频机械通气的应用，该病的死亡率明显降低，但常频通气模式治疗 NＲDS时，若呼吸机参数设置较低，则不能很好的维持肺泡扩张所需的压力，达不到改善肺血氧合的效果，而提高氧浓度改善氧合，则可能增加 ＲOP 及 BPD 的发生率; 如果采用高通气压力，则会增加气压伤，造成肺泡损伤，可导致一系列炎症反应，亦可增加 BPD 的发生率。

　　HFOV 是 20 世纪 80 年代发展起来的一种新型机械通气方式，作为一种肺保护通气策略，可在不增加气压伤的前提下有效提高氧合，减少通气时间，降低肺气漏等并发症，已较广泛应用于临床尤其是 NICU。HFOV 在治疗 NＲDS 时，以接近肺共振的高频率，平均气道压可充盈并支撑肺泡，肺容量可达到最佳，可以在低吸氧浓度、低通气压力和小于生理死腔的低潮气量进行气体交换，避免肺气压伤及高浓度氧所致的后遗症，HFOV 可最大限度的使肺内气体分布处于均匀状态，肺内气体分布得到改善，减轻了肺局部扩张，从而有效改善了肺的通气血流( V/Q) 比值和氧合。早期使用 HFOV 时能使萎陷的肺泡及早复张，阻止了因肺泡上皮受损所致的蛋白漏出和炎性细胞的浸润，有报道称早期使用 HFOV 是安全的，越早应用，效果越佳。本研究结果显示 HFOV 组上机 1h 氧分压、二氧化碳分压、氧合指数等指标较 SIMV 组明显改善，提示HFOV 在改善肺换气功能的同时，也能迅速有效地改善肺通气功能，缩短上机时间，与近年来的多中心随机临床试验资料显示一致。HFOV 组无气漏发生，SIMV 组 1 例发生气漏，考虑HFOV 可以在较低的吸氧浓度和气道压力下进行有效的气体交 换，导致气压伤的几率小，但由于样本量少，两组差异无显着性。另本研究以常见的肺出血、脑室内出血、BPD 等为评价指标，比较 2 组并发症和不良反应的发生率，结果表明，并发症比较差异无统计学意义。

　　综上分析，HFOV 治疗 NＲDS 不仅疗效显着，而且与传统的常频通气模式治疗相比，能迅速改善肺呼吸功能，更快下调氧浓度，缩短上机时间及病程，同时并不增加并发症的发生率，是一种疗效肯定、安全性好的机械通气方法。

　　【 参 考 文 献 】

　　［1］ 周 伟，荣 萧． 高频振荡通气在新生儿的应用［J］． 中国新生儿科杂志，2012，27( 4) : 217-222．
　　［2］ 王艳伟． 肺表面活性物质治疗新生儿呼吸综合征临床观察［J］．吉林医学，2007，28( 9) : 1100．
　　［3］ 游楚明，傅万海，孟 琼，等． 高频振荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的研究［J］． 中国新生儿科杂志，2013，28( 2) : 99-101.