司法制度论文
近年来，监狱医疗保障日益面临医疗资金不足等问题，为更好地保障服刑人员的医疗权益，部分省市和一些试点监狱已经针对医疗保障改革问题进行一系列探索。
一、监狱服刑人员医疗保障现状
（ 一） 监狱医疗保障存在问题
1. 财政拨款难以满足实际需要
近年来，物价呈现快速上涨，但绝大多数省份的财政并未根据当地社会经济发展水平，及时对监狱医疗费用进行调整。以 2012 年为例，全国各省份监狱服刑人员医疗费财政拨款平均为 17. 57 元/人/月，而实际开支达到 31. 3 元/人/月，21 个省（ 市、区） 医疗费超过拨款执行标准 50% 以上。①以上这些还仅是较低水平的医疗保障。
2. 监狱医疗总体条件有限
一是医务人员水平不高。一方面，由于监狱系统的封闭性，医务人员队伍普遍缺乏临床专业的继续教育，临床经验、诊治水平与社会医院还有相当差别。另一方面，缺少高素质医务人才的进入。监狱医务岗位工作任务重、责任大、工资低，对已有资质的医务人员缺乏足够的吸引力。
二是医疗设备相对缺乏。监狱医院的各项医疗硬件设施已不能满足现代医疗要求，对于一些疑难病症，监狱医院都难以确诊。此外，对于服刑人员采用无病装病、小病装大病等方式逃避改造的现象缺乏有效的应对手段，医务人员往往只能按病犯主诉症状开单，造成药品消耗、损耗情况突出。
三是外诊风险大。社会医院对住院治疗的服刑人员，没有特别设置的监护病房，需要监狱民警 24 小时监护，且在看病押送途中也存在较大风险。近年来，各地连续发生在押服刑人员借外出看病机会脱逃的事件。如 2015 年 4 月27 日四川省凉山彝族自治州看守所发生送医途中，趁民警不备，打开脚镣逃脱的事件。事后，相关民警被立案侦查。
3. 社会对服刑人员死亡关注度高近年来一些单位“花钱买平安”的解决方式，在某种程度上助长了服刑人员死亡处理难的问题。实践中，一些服刑人员家属会采取围堵大门、找领导哭闹、上访等途径给监狱施加压力，谋取不菲的“困难补助”.同时，为避免发生监内死亡事件，监狱对病犯的救治也是不遗余力，有些甚至达到十几万元。
（ 二） 存在问题的原因分析
1. 病犯入监“进口敞开，出口不畅”
首先，监狱不得拒收病犯。根据 2012 年修订的《监狱法》，罪犯被交付执行刑罚，监狱不得再以重病等理由拒绝收监。②只能待罪犯入监后，再酌情启动暂予监外执行程序。《监狱法》的修订，导致病犯不受限制流入监狱。部分重病犯根本不具有服刑能力（ 但又达不到暂予监外执行条件） ,在入监后需要长期住院治疗，占用相当多的医疗费用。
其次，暂予监外执行（ 保外就医） 有了更严格的要求。在条件上，适用暂予监外执行不仅要患有《保外就医严重疾病范围》的严重疾病，同时“三类罪犯”③患有高血压、糖尿病、心脏病等严重疾病，但经诊断短期内没有生命危险的，也不得暂予监外执行。在程序上，需要由服刑人员本人或者其亲属、监护人提出保证人。实践中，服刑人员在保外就医期间的生活、医疗和护理等费用需要自理，因病致贫现象仍有发生，造成一些服刑人员家属不愿出具担保。
2. 缺乏统一的医疗标准
虽然我国实行“全额保障”的监狱医疗体制，但对于服刑人员的医疗标准却一直没有可操作性相关的制度规范。一些入监前就存在的或先天性的疾病，如白内障等，属于可治可不治的范围； 一些慢性疾病，如慢性胃炎、肾病等，确实需要诊治的，但用什么药物治疗，治疗到何程度，法律并无给以明确的规定。
3. 服刑人员未纳入社会医疗保障
目前，大多数省市尚未将监狱服刑人员纳入社会医疗保险范围，他们在服刑期间不得享受基本医疗保险待遇。如福建省规定，参加城镇职工（ 居民） 基本医疗保险的，在服刑期间，不享受基本医疗保险待遇，医疗保险关系自行中止。④有些地区还规定，参保人员因涉嫌犯罪被通辑或羁押期间，暂停基本医疗保险待遇，如未被判处拘役以上刑罚的，才得以恢复。⑤
二、改革现有监狱医疗保障体制的探索
（ 一） 推进监狱医疗体制改革的探索
1. 设立派驻医疗室
2009 年 9 月初，厦门大学附属中山医院在厦门市第一看守所派驻了医疗室。该医疗室开设有医生诊室、抢救室、处置室、留观室等相关病房。如果有综合病症或者疑难病症，医疗室会召集医生会诊，或转到中山医院救治。派驻医疗室的设立，较好解决了在押人员日常疾病诊治、突发疾病、意外伤害的医疗急救和应急处置。
2. 试行大病统筹
2011 年，四川监狱系统率先对服刑人员试行大病统筹。所谓大病统筹，是指每年由财政安排专项资金，和省监狱管理局、各监狱及服刑人员个人分别筹集部分资金，对服刑人员所患大病给予及时医疗的管理机制。同时，超出大病统筹的起付标准，将按照医院等级，确定不同的报销比例。“大病统筹”在一定程度上解决了监狱医疗经费短缺等突出问题，使服刑人员得到了及时治疗。
3. 参保城镇居民医保（ 或新型农村合作医疗）
2009 年起，海南省海口市就开始试行将辖区内的服刑人员纳入城镇居民基本医疗保险。随后，甘肃省临夏监狱、河南省豫南监狱、湖北省襄北监狱也开始试行服刑人员纳入城镇居民医疗保险范围。同时，黑龙江省、贵州省、陕西省监狱陆续开始推行服刑人员纳入新型农村合作医疗工作（ 简称新农合） .参保社会医疗保障后，监狱医院成为定点医疗机构，基础建设进一步加强，临床诊疗药品种类大幅增加，治疗水平也相应提高。同时，服刑人员病犯治病难、死亡率高的情况得到有效控制，医患关系得到较好改善。⑥
4. 推动社区服刑人员参加基本医疗保险
为了妥善解决被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员的医疗保障权益，江苏省于 2014 年 11月下发通知，社区服刑人员可根据自身就业状况选择参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。该措施的推行，既有利于社区服刑人员顺利融入社会，也提高了病犯家属接收的积极性。
随着医改不断深入，医保基本实现对城乡居民的全面覆盖。从各地实践来看，将服刑人员纳入社会医疗保险范畴能够较好解决医疗资金不足等问题，更好地保障服刑人员的医疗权益，已经成为医疗体制改革的主流做法。
（ 二） 台湾地区经验值得借鉴
2011 年 1 月，重新修订后的台湾《全民健康保险法》（ 下简称健保法） 将“在矫正机关接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者”纳入健保被保险人范围。该制度对于当前大陆监狱医疗保障制度改革有着一定的借鉴作用。
台湾健保法规定，服刑人员的保险费由中央矫正主管机关及“国防部”全额补助。⑦依据《全民健康保险保险对象收容于矫正机关者就医管理办法》，服刑人员被要求优先在矫正机关内就医； 但是矫正机关无法提供适当诊疗、检查或需要紧急医疗时，可以戒护移送保险医事服务机构就医。戒护就医时，应安排在医院特设的戒护病房； 没有戒护病房时，才会安排入住相对保险的病房。基于公平原则，服刑人员就医比照一般保险对象须缴交部分负担，其依法应自行负担的费用，由矫正机关从该犯保管金、劳作金中扣除。
为鼓励特约医疗院所到矫正机关提供健保医疗服务，台矫正署健保局还于 2012 年 9 月 3 日公告《全民健康保险提供保险对象收容于矫正机关者医疗服务计划》。根据该计划，将，由同一院所或院所团队定点对法务部矫正署所属49 所矫正机关提供医疗服务。
自 2013 年起，全台矫正机关收容人均纳入健保照护体系，与其他参保人员享有同等医疗权益。该制度的推行，获得收容人普遍肯定，整体满意度超过 9 成。同时，由于受到良好的照顾，医患关系也得到较大改善。⑧
三、参加社会医保的几点建议
2014 年，司法部《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》第二十七条指出，“具备条件的省份，可以试行罪犯加入城镇居民医保或新农合医保”.从目前情况看，在全国范围内推行罪犯社会医疗保险，还需做好以下工作：
（ 一） 需要有明确的立法
首先，确立全民社会医疗保障制度。通过立法，将服刑人员（ 包括社区矫正人员） 纳入社会医疗保障范围，“保险费用”由中央及省级财政、监狱、服刑人员按比例分担，“治疗费用”参照一般参保人员缴纳标准由服刑人员自行负担。为避免治疗延误，服刑人员自行负担的费用可以先由监狱垫付，再从其生活费、劳动所得中扣除。
其次，将监狱医院纳入社会医疗保险定点医疗机构。运用社会医保基金，加大对监狱医院基础建设的投入，进一步提高监狱医院的硬件水平。同时，对超出城镇居民基本医疗保险（ 或新农合） 的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，由病犯自行承担。经监狱批准，病犯也可以申请聘请专家入监检查、治疗。
（ 二） 完善三级诊疗机制
按照分级管理、分级医疗的原则，由监狱医院承担本监狱服刑人员常见病，多发病的诊治； 必要时可向上级医院（ 即省监狱管理局中心医院） 转诊。中心医院也无法提供适当诊疗、检查（ 验） 的，可移至当地三级甲等医院继续治疗。建立协作机制。监狱医院可选择社会综合性或专科医院作为协作单位，建立协作医院专家定期进监坐诊、会诊和住院病犯双向诊治机制，建设远程视频会诊系统，减少外诊风险。同时，在协作医院建立监管病房，实行全程监控。
（ 三） 强化日常管理
一是加强药品管理。药品由监狱干警统一保管，严禁服刑人员私藏药品。病犯需要服药的，由医务人员或监区干警严格按照医嘱发放服用，并做到“送药到手、看病入口、咽下再走”.
二是建立互助机制。通过各种渠道，广泛接受社会各方捐助和服刑人员爱心捐款，设立专项资金账户以保证专款专用。同时，按照自愿原则，协助罪犯参保人身意外伤害险、大病保险等，作为补充。
三是妥善处置医疗纠纷。应尽快出台罪犯狱内死亡的国家赔偿标准，以便监狱妥善处理类似事件。同时，尽可能通过法律程序来解决纠纷，减少人为因素的影响，维护法律的权威。