军队医院伽玛刀质控工作现状与建议

　　军队很多团级以上医院都配置了伽玛射线立体定向放射治疗系统 ( 俗称伽玛刀) ,还有相当一部分医院采购了两台或两台以上.伽玛刀作为一类重要的放射外科治疗设备,其设备质量状况好坏直接关系到病人的生命安全,因此,质控工作尤为重要.

　　1 军队医院质控工作开展的必要性

　　伽玛刀作为多学科融合的产物,已经成为立体定向放射外科的主要治疗方法之一.ICRU24 号报告总结以往的治疗经验指出,如果靶区剂量偏离最佳剂量的 ±5%,就有可能造成原发肿瘤失控和并发症增加,因此,针对伽玛刀的质量控制工作也越来越受到重视.军队医院在为军服务的同时又对地方开展医疗服务,更应加强设备质量控制工作,保证其设备处于良好运行状态.

　　2 军队医院质控工作现状分析

　　按照相关规定,医院放疗科必须配备医学物理人员来负责相关的质控工作.在中华人民共和国卫生部令第 46 号 《放射诊疗管理规定》第七条中明确指出,开展放射治疗工作的医疗机构应具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员,并配备放射治疗技师和维修人员.

　　通过对医院放疗科的人员配备情况进行实地调研,发现仍有部分医院未能按照要求配备医学物理人员,或即使配备有医学物理人员,由于人员专业技术水平不足等原因,未能承担放射治疗的质量控制工作.现状是仍然有部分医院通过购买设备保修的方式,将质控工作完全交给厂家去完成,导致医院实际上并未能定期开展质控工作.这种做法是完全不可取的,一般厂家最多每年能到医院巡检一次,甚至个别厂家并没有完善的巡检制度,仅仅在医院的设备发生故障影响正常使用时才会派人去维修.在一年的时间里,如果医院没有进行质控工作,设备的运行情况的好坏就很难保证.因此医院的医学物理人员必须具备独立完成设备质控工作的能力并定期开展质控工作.

　　通过 2012 年对军队医院 102 台伽玛刀质量情况的检测,通过对伽玛刀质控资料完整性的检查,发现有 24. 5% 的伽玛刀质控工作不规范.表 1 中详细记录了此次检测的具体情况.

　　伽玛刀检测中出现不合格的项目主要是机械等中心误差、治疗规划系统误差和剂量率这三项.由于伽玛刀的工作原理决定了其重复性和线性不会出现较大误差,而剂量率是由放射源的活度决定的,一旦不合格,且在确认不是机械故障或者准直器故障的情况下只能通过更换放射源解决.

　　3 军队医院日常质控工作的建议

　　3. 1 射线束聚焦点与机械等中心误差的测量

　　每个生产厂家都会为伽玛刀配备用于射线束聚焦点与机械等中心误差测量的质控装置,利用胶片曝光法测量射线束焦点与机械等中心的误差十分方便快捷,一般情况下医院的医学物理人员稍作培训即可掌握这一重要参数的测量方法.测量频率可以根据厂家的建议和设备的运行情况自行确定,特别是对于一些功能较多、结构较为复杂的设备 ( 如西安一体公司的 LUNATM - 260 型和海博公司的SGS - Ⅰ型) 应当尽量提高检测频率.但是射线束聚焦点与机械等中心误差的检测周期不能少于一个月,并且每次检测完成后,应当做好完整的记录并保存好检测时所使用的胶片.

　　3. 2 治疗规划的验证

　　伽玛刀之所以能够成为较为普遍的放射治疗设备,就是因为它的适型放疗功能.治疗效果的好坏和医学物理人员所做的治疗规划息息相关,具体表现在是否能够合理选择准直器类型、靶点位置、等中心权重以及采用的堵孔形式等参数.医学物理人员应当在对规划系统软件应用非常熟悉的前提下,采用胶片曝光法等方法对自己所做的治疗规划进行定期的验证,这样就可以对自己所做的治疗规划有一个较为直观的了解,出现了偏差也可以及时修正.即使是同一个厂家同一个型号的伽玛刀产品,它的机械误差、坐标轴精度、内外准直器的吻合程度都会有所不同.仅仅依靠学习厂家的技术文件是不能完全了解自己所使用的设备的情况的,而伽玛刀治疗又是精确放疗的代表,所以尝试不同的治疗规划设计方法并对不同治疗规划进行验证很有必要.

　　3. 3 定位影像产生意外误差的防止

　　伽玛刀定位影像可使用 CT、MRI 和 DSA 等.但是大部分医院仅仅使用一台成像设备专门用于伽玛刀治疗前的定位工作,这种做法其实是存在安全隐患的.MRI 多用于头部伽玛刀的定位,MRI 的优点在于对软组织有较强的分辨能力,但由于主磁场的非均匀性、梯度磁场的非线性和开关效应都会引起图像的畸变,并且在扫描视野中距离磁场中心越远的地方畸变会越明显.使用 CT 影像作为伽玛刀定位影像的定位精度高于 MRI,但是 CT 由于选层精度和成像伪影的影响也会产生一定的定位误差.DSA 影像作为定位影像的定位精度是三者之间最低的,这是由 DSA 的成像原理决定的,工作正常的 DSA 的定位误差最大也可达 2. 8mm.医院在进行伽玛刀治疗时,如果用于定位的成像设备产生了较大误差的话,会出现定位误差较大的问题而对病人造成危害.因此,伽玛刀治疗前的定位工作在条件允许的情况下应采用多种成像设备进行比较和分析,对不同成像设备的定位影像进行融合.如果发现某台成像设备的定位影像明显存在较大误差应立即停止用于治疗前的定位,并查找原因.

　　4 总结

　　伽玛刀作为一种放射治疗设备,其对患者产生的影响要远远大于 CT 等放射诊断设备,一旦出现治疗事故,对患者造成的危害可能是无法弥补的.对伽玛刀的性能进行定期检测,发现问题及时调整,这样才可以保障患者的放射治疗临床疗效以及治疗的安全性.

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