肺大细胞神经内分泌癌C臂CT活检技术探析

　　肺大细胞神经内分泌癌 （1ung large cell neuroendocrinecarcinoma, LCNEC） 的发病率约占肺癌的 1.6%~3.1%[1, 2].1999年 WHO 将 LCNEC 作为神经内分泌的一种类型与小细胞肺癌及典型类癌、不典型类癌并列 , 其恶性程度及预后介于小细胞肺癌和不典型类癌之间 , 较易发生转移[3].术前确诊率低 , 主要靠术后病理诊断[2-4].但部分癌已发生转移 , 错过手术机会 , 此时病理分型对指导治疗非常重要。本研究回顾性分析对比 15 例 LCNEC 的 C 臂 CT 和纤维支气管镜活检结果阳性率 , 现报告如下。

　　1资料与方法

　　1. 1一般资料 收集 2005 年 1 月 ~2015 年 2 月本院病理及免疫组化确诊为肺大细胞神经内分泌癌并同时做 C 臂 CT 活检及纤维支气管镜活检的患者 15 例 , 男 14 例 , 女 1 例 , 年龄45~76 岁 , 平均年龄 （62.47±8.02） 岁 ;病灶最大径 2.0~9.8 cm,平均 （5.58±2.61）cm.12 例经皮穿刺肺活检 , 2 例经皮穿刺纵隔活检 , 1 例经皮穿刺肝活检。

　　1. 2仪器与方法1. 2. 1设备 采用 GE Innova 3100IQ 平板血管造影机、Philips1250-FD20 平板血管造影机、Angiotech Biopince 18G 活检针、Quick-Core 20G 或 18G 活检针、Olympus BF40 纤维支气管镜等。

　　1. 2. 2操作方法1. 2. 2. 1C 臂 CT 活检方法 ①根据病灶位置选择合适体位（ 俯卧或仰卧 ） ;②在患者体表拟穿刺区标记网格状金属物协助定位 , 行 C 臂 CT 扫描 , 重建多方位类 CT 图像 , 在靶病灶与体表定位标记处画进针路径 , 测进针深度 , 结合金属网格穿刺标记物在患者体表选择适当的皮肤穿刺点 ;③术区消毒、铺巾、局部麻醉 , 留注射器针头于穿刺点 , 初步评估针头与病变的位置关系 ;④通过穿刺点刺入 Angiotech Biopince18G 或 Quick-Core 20G 或 18G 活检针 , 穿过肌层后嘱患者屏气 , 迅速进针到测量深度 , 进行 C 臂 CT 扫描并重建三维图像。若针尖位于病灶边缘 , 即推送针芯 , 使样品槽穿过病灶 ,再次进行 C 臂 CT 扫描 , 确定样品槽穿过病灶并位于病灶内 ,立刻开启活检针进行活检取材。见图 1.如若发现活检针位置不适当 , 重复以上步骤至位置适当为止。获取病灶组织后回撤活检针 ;⑤活检完毕后再行类 CT 扫描并重建三维图像 ,观察病灶情况 , 注意有无气胸、针道出血等并发症。

　　1. 2. 2. 2纤维支气管镜活检方法 术前局部麻醉 , 患者仰卧位 , 牙垫固定 , 经口进镜 , 顺序检查气管、隆突、各级支气管并吸取痰液清理呼吸道。经 CT 图定位在靶位支气管上 ,穿刺针吸活检。

　　1. 3判定标准 取得活检组织能同时满足病理形态学及免疫组化并明确诊断为 LCNEC 者为活检阳性 , 否则为活检阴性。

　　1. 4统计学方法 采用 SPSS18.0 统计学软件处理数据。计数资料以率 （%） 表示 , 实施χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　C 臂 CT 活检阳性率为 86.67%（13/15）， 纤维支气管镜活检阳性率为 13.33%（2/15）， 比较差异有统计学意义 （P<0.05）。见表 1.

　　3讨论

　　3. 1LCNEC 的诊断 LCNEC 是一种少见病 , 约占肺癌的1.6%~3.1%[1, 2].LCNEC 缺乏特异性的临床及影像学表现 ,诊断依靠病理学和免疫组化[3, 4].王承志等[5]归纳 LCNEC的组织学特点为呈浸润性生长 , 边界不清 , 细胞丰富 , 常呈巢状、小梁状、片块状及栅栏状排列 , 并显示器官样或菊形团样结构 , 瘤细胞通常较大 , 核质比例降低 , 胞质呈嗜酸性颗粒状 , 核多形性 , 染色质细或呈空泡状 , 核仁明显 , 核分裂象多见。免疫组化必须满足 Syn 和 CgA、CD56中 3 种神经内分泌标记物的 1 种以上表达阳性[4].本组 LCNEC 中 Syn、CgA、CD56阳性表达率分别为 86.67%、73.33% 和 40.00%, 与钟文娟等[4]报道相仿但不尽相同 , 提示单靠一种标记物均不能单独诊断 LCNEC, 需要联合多种标记物及结合电镜下肿瘤的形态表现进行综合病理学诊断。而 LCNEC 较其他非小细胞肺癌预后差 , 易侵袭和转移[6, 7].本组转移率为 80.00%（12/15），故多数病例已失去手术机会。为指导进一步的治疗方案 , 须做活检 , 确定病理类型。

　　3. 2纤维支气管镜活检 纤维支气管镜检查是诊断肺癌的重要手段 , 对确定病变范围、明确手术指征与方式有一定帮助 , 可在电视图像辅助下进行活检、刷检等检查方法 , 获取细胞病理学和组织病理学检测标本[8].早期肺癌的黏膜下小病灶难以在 CT 上显示 , 可通过自荧光支气管镜实时定位局部黏膜的异常荧光分布区域 , 对该区域黏膜的活检可增加病灶的活检阳性率[9].LCNEC 可发生在中央或外周 , 以外周多见 , 故支气管镜检查一般仅能见到黏膜改变 , 但即使组织活检行免疫组化检查 , 常因标本太小而无法明确性质 , 术前诊断率仅 0~16.67%[10].本组中央型 6 例 , 周围型 8 例 , 纵隔型 1 例；支气管镜检查见到新生物 4 例、支气管狭窄 4 例 ,活检病理发现癌细胞 4 例、免疫组化确诊 LCNEC 2 例 , 与文献[10]报道一致。

　　3. 3C臂 CT 活检 C臂 CT 是近年发展起来的平板血管机断层成像技术 , 一次扫描即可获取立体旋转图像、类 CT图像及三维血管重建图像 , 重建图像的密度分辨率可达 10HU、空间分辨率可达 10 mm, 能较好地分辨软组织结构 , 并可从三维任意角度立体观察病灶的形态、结构、大小以及与邻近组织之间的关系 , 利于诊断和治疗[11].对于活检术 ,C 臂 CT 能预设穿刺轨迹和深度 , 可动态观察穿刺针前进轨迹 , 能提供类 CT 高分辨图像 , 便于术者在操作中避开遮挡及危险部位 , 使手术更加安全 , 并提高穿刺准确率[12].据国内外相关文献[11, 13, 14]报道 :Jin 等[13]对 71 例行 C 臂 CT引导下肺结节活检术结果表明 , 其成功率为 100%, 诊断准确率、敏感度、特异度分别为 98.4%、97.0%、100.0%.Hwang等[14]对 27 例 C 臂 CT 引导下经皮肺小结节活检术的研究 ,总体活检准确率为 92.0%.国内张勇等[11]对 21 例行 C 型臂 CT 引导下肺结节活检术阳性率为 95.24%.本组阳性率为86.67%（13/15）， 与上述报道相近。国内外文献尚未发现C臂CT 对肺大细胞神经内分泌癌活检的报道。

　　3. 4纤维支气管镜与C臂 CT 活检的优势互补 纤维支气管镜主要是针对中央型肺癌的诊断 , 特别是早期肺癌的黏膜下小病灶难以在 CT 上显示 , 可通过自荧光支气管镜实时定位局部黏膜的异常荧光分布区域 , 对该区域黏膜的活检可增加病灶的活检阳性率[9], 对周围型肺癌诊断较困难。C臂 CT活检应用较广泛 , 对中央型、周围型、纵隔型肺癌均可活检 ,还可对转移灶进行活检。但C臂 CT 难以分辨肿块内部不同成分[15], 同时重建出的轴位图像可能出现条纹状伪影 , 影响判断[11].本组 2 例C臂 CT 活检阴性病例刚好纤维支气管镜活检阳性 , 体现两者有一定的互补性。有 1 例是C臂 CT 经腹部活检肝脏的转移灶而诊断 , 体现C臂 CT 应用更为广泛。

　　综上所述 , 纤维支气管镜对 LCNEC 活检准确率较低 , C臂 CT 对 LCNEC 活检准确率较高 , 有重要临床应用价值。而纤维支气管镜对 LCNEC 的活检有一定补充作用。