放射医学论文
0 引言
慢性硬膜下血肿在临床经常遇到，是指伤后三周以上形成的硬膜下血肿。经常出现漏诊，要引起足够的重视。现总结报告本院 2012 年 1 月-2013 年 12 月诊治的 30 例慢性硬膜下血肿患者的诊断资料。
1 资料与方法
本组病例男 20 例，女 10 例。年龄 60~81 岁，左侧慢性硬膜下血肿 18 例，右侧慢性硬膜下血肿 9 例，双侧慢性硬膜下血肿 3 例。8 例有明确头部外伤史，2 例外伤史不明。所有病例从发病到 CT 检查，时间间隔 1~3 周。临床表现头痛、呕吐、精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、肢体活动不灵活，伴有尿失禁及智力、定向力减退等精神障碍。
2 结果
18 例受伤时检查，头颅 CT 未见异常。经过三周以后复查头颅 CT,其中 17 例表现为一侧额颞顶部内板下少量新月形稍高密度，逐渐增多，脑组织受压明显，中线移位，1 例为双侧额颞顶部内板下少量新月形稍高密度影，脑室受压明显；12 例为受伤时未检查，经过二个月至一年六个月检查。其中8 例发现一侧额颞顶部内板下新月形影，1 例稍高密度，7 例低密度。2 例梭形低密度影，脑组织明显受压。中线移位，2例为双侧额颞顶部颅骨内板下新月形影，脑室受压。
3 讨论
3.1 病因与病理
慢性硬脑膜下血肿患者，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人为多，老年人脑组织萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，老年人额前或枕后着力时，造成皮层桥静脉悬跨与皮层表面与静脉窦之间，很容易断裂出血；其次为皮层小血管、静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。慢性硬膜下出血常不伴脑挫裂伤。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与血管畸形或其他脑血管病有关。慢性硬膜下血肿持续性出血，血肿扩大的原因与脑萎缩，凝血障碍及血肿的演变机理有关，电镜下观察慢性硬膜下血肿腔的内侧膜为胶原纤维，没有血管；外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，外侧膜还有大量的嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，能够激活纤维蛋白溶解酶并促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。
3.2 临床表现
慢性硬膜下血肿其发生率约占颅内血肿的 10%,占硬膜下血肿的 25%,血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100~300mL.临床表现以颅内压增高之头痛为首发症状，疼痛程度轻，可伴有食欲减退、精神差，都无特异性，多以为感冒，未引起重视，真正就诊原因多为肢体无力，以下肢为甚，呈不全瘫痪，年老者多伴有尿失禁、嗜睡及智力定向力减退等精神障碍。重者可以出现昏迷。癫痫、失语等局灶性症状少见。本病病史、临床表现缺乏特征性，故 CT 检查前很难做出诊断，时有误诊。
3.3 CT 影像表现
依据不同发展时期的 CT 特征可将慢性硬膜下血肿分为均匀型、板状型、分层型、分隔型，分别与血肿形成初期、进展期、成熟期、纤维化期相对应。形成初期的血肿（均匀型血肿）压迫静脉窦毛细血管壁引起轻微、持续的硬膜下出血，尽管如此，此时的促凝和纤溶反应之间保持着平衡，再出血反应轻微；板状型中高密度的板状结构是由血肿外膜的新鲜出血形成，可能与更活跃的血管再生反应有关，故复发率增高；当血肿成熟时，纤维蛋白溶解发生，血肿分解成了两种不同密度的成分，即形成分层。分隔型血肿内的高密度分隔是由血肿纤维化形成，是血肿溶解阶段，由纤维组成的血肿膜形成，再出血概率降低。
3.4 关于血肿范围
由于硬膜下血肿血液容易流散，故多数范围广泛，不受颅缝限制。本组病例中多数都合并脑挫裂伤，故占位征象明显，仔细观察诊断不难[1].但是在无合并明显脑挫裂伤占位效应不明显的病例，少量血肿容易漏诊，特别是在窗技术使用不适当时更易漏诊，因此对急性期的少量不典型硬膜下血肿病例的诊断用好窗技术是关键。
3.5 关于血肿的形态
急性期绝大多数呈新月形，到了慢性期有的血肿的形态可由新月形逐渐变为双凸形，可能与脑组织受压局部萎缩有关。大脑镰硬膜下血肿呈现为细绳索状或粗绳索状影[2],血肿近中线侧边缘平直，外侧呈浅波浪状，易误诊为蛛网膜下腔出血，其实两者 CT 表现有所不同。
3.6 关于等密度阶段血肿的诊断问题
较大量的等密度硬膜下血肿，此阶段由于密度差别不明显或无差别，主要表现为占位征象，同侧脑室受压，中线结构移位及脑灰白质界面向内移位，颅骨内板下方可见到无脑回、脑沟区，故依靠这两个征象不做增强扫描也可明确诊断。但是少数薄层等密度的硬膜下血肿，脑灰白质界面内移及颅骨内板下方无脑回区不明显而易漏诊，因此，除用好窗技术外，还必须做增强扫描。
头颅 CT 应作为诊断慢性硬膜下血肿的首选检查方法。临床上对老年人体征不明显，外伤史又不明确应及时做 CT检查，以防本病的误诊和漏诊。
总之，慢性硬膜下血肿是一种颅脑外伤引起的一种迟发性血肿，对老年人头部外伤要重视临床症状，及时复查 CT,及早诊断慢性硬膜下血肿，为临床提供治疗依据。
参考文献
[1] 强金伟 .外伤性硬膜下积液临床 CT 分析 [J].实用放射学杂志，2006,12（8）：609-610.
[2] 李保平，郭辉 .大脑镰硬膜下血肿的 CT 诊断 [J].实用医学影像杂志；2007,8（4）：215-216.