骨关节创伤所致的骨折大部分常规 X 线平片,包括传统 X 线平片、计算机 X 线摄影(CR)及数字化 X 线摄影(DR),即能做出诊断,但对于隐匿性骨折 X 线平片不易观察,容易误诊和漏诊。笔者对本院自 2008 年 2 月至 2014年 9 月,经螺旋 CT 扫描证实的 75 例隐匿性骨折患者的病例资料进行回顾性分析,旨在对螺旋 CT 发现隐匿性骨折的优势和价值进行评价,以及如何尽量避免隐匿性骨折的漏诊进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 75 例隐匿性骨折患者均经 GE HispeedNX/i 双排螺旋 CT 扫描证实,而 X 线平片显示阴性或可疑骨折。其中男 39 例,女 36 例;年龄 7~92 岁,平均 47岁。均有外伤史,主要表现为局部肿胀、疼痛,伴有局部功能障碍 45 例(60.0%)。
1.2 隐匿性骨折发生部位 ① 膝关节 20 例(26.7%):胫骨平台 8 例;胫骨髁间隆突 5 例,1 例同时进行多平面重组(图 1);股骨髁 5 例,1 例同时进行多平面重组;髌骨(图 2)2 例。② 发生于脊柱 19 例(25.3%):骶椎(图3)12 例,6 例同时进行多平面重组;颈椎 4 例,包括环椎(图 4)2 例,枢椎、第 5 颈椎附件各 1 例;腰椎横突 2 例;胸椎椎体 1 例。③ 髋关节 9 例(12.0%):股骨颈 5 例,其中 2 例同时进行多平面重组(图 5);髋臼 4 例,其中 2例同时进行多平面重组(图 6)。④ 足跗跖骨 8 例(10.7%):近节拇趾骨、骰骨、足舟骨、距骨、骰骨和足舟骨同时各 1例,跟骨 3 例。⑤ 肘关节 6 例(8.0%):肱骨髁间、肱骨外侧髁各 1 例,桡骨小头 4 例。⑥ 肩胛骨 6 例(8.0%)。⑦ 腕关节 3 例(4.0%):豌豆骨、三角骨、桡骨远端各 1例,均同时进行多平面重组。⑧ 耻骨联合 2 例(2.7%)。⑨ 踝关节(胫骨后踝)、手拇指近节指骨各 1 例(各 1.3%)。
1.3 X 线平片显示结果 显示阴性 47 例(62.7%);可疑骨折 28 例(37.3%),其中骨松质密度不均匀、骨小梁结构紊乱(图 7)11 例,骨皮质线皱褶 9 例,骨质塌陷(图8)5 例,表现为椎体脱位(图 9)2 例,小游离体附着 1 例。
2 讨论
对于有不同程度的外伤史造成的不易被常规 X 线检查所发现的骨折,称为隐匿性骨折。此类骨折多发生在解剖结构复杂的部位,如未能及时发现,可能因延误治疗而给患者带来不必要的痛苦,甚至造成严重后果,引起医疗纠纷。
2.1 隐匿性骨折形成原因分析 笔者根据本组 75 例并结合相关文献[1- 4],分析如下:① 骨结构间相互重叠,骨组织间对比度差,骨折线被掩盖:如髌骨、髋臼、肩胛骨、寰枢椎等。② 骨结构粗大,骨折线细微,不易显示;如股骨颈、股骨髁、胫骨平台等。③ 不规则骨结构复杂,骨折线隐匿,如骶骨、手足跗骨等。④ 与周围脏器结构相互重叠,干扰骨折线的显示,如腰椎横突、骶骨、骨盆等。⑤ 多数外伤患者摄片时因疼痛、肢体活动障碍等原因导致投照体位不标准,造成漏诊,如观察有无股骨颈骨折,但摄片时患侧下肢未内旋。⑥ 部分骨折常规体位不易发现,如髌骨纵形骨折常规正侧位片不易显示。⑦ 投照条件、中心线以及CR、DR 图像后处理等原因。
2.2 螺旋 CT 对发现隐匿性骨折的优势和价值 螺旋 CT图像清晰,密度分辨率高,具有骨结构的最佳对比分辨率,有利于骨折线的发现,敏感性高于 X 线平片[3].同时,由于CT 是横断面成像,影像无重叠,解决了 X 线平片组织、器官相互重叠的缺点,已被认为是发现隐匿性骨折的最可靠方法[5].但是在常规横断位扫描时,一些水平走行或接近水平走行的骨折线,因与扫描线平行而不易被发现[2],利用螺旋 CT 的多种后处理重组技术可以解决此问题,最简单而常用的方法是 MPR 技术[3].MPR 技术从原始横断面图像获得冠状面、矢状面以及任意斜面的二维图像,可显示全部骨折及骨折线的走行、大小、数目和位置,准确测量碎骨片的大小、移位方向和程度,从而提高诊断的准确性[6].本组进行 MPR 技术 15 例正是由于常规横断位 CT 扫描骨折不明显,通过 MPR 后处理而显示骨折。本组 1 例 CT 常规横断位扫描发现游离骨块,但无法确定骨块具体从何处撕脱,经 MPR 后处理得到确定,进一步证实 CT 后处理技术的重要性。
2.3 如何避免隐匿性骨折的漏诊 ① 建议专科专治,此点较为重要,由创伤相关科室(如急诊科、骨科、外科)医生进行首诊检查,可根据患者的疼痛情况,制定合理的检查方法和检查部位;② 建议临床医生认真开具 X 线申请单,详细描述临床症状和体征,写明具体疼痛部位等;对一些X 线平片检查阴性而临床症状和体征较明显,强烈提示骨折存在者,及时进行 CT 扫描;③ 摄片时,在患者能配合的情况下,尽可能做到正确投照体位;④ 制定合理的曝光条件,通过 CR、DR 图像后处理功能,将影像的清晰度、对比度等达到最优化;⑤ 掌握骨关节系统正常 X 线表现,认真、仔细阅片,建立阅片审核制度;⑥ 密切结合疼痛部位,阅片时重点观察;⑦ 熟悉和掌握骨折间接征象,本组75 例中,各种可疑骨折占 37.3%,这些可疑骨折中有很多间接征象,如椎体脱位、骨松质密度不均匀、骨小梁结构紊乱、骨皮质线皱褶、塌陷、关节囊肿胀等,应及时建议 CT扫描,提高隐匿性骨折的检出率。⑧ 放射科医师出具诊断报告时一定要谨慎,对于不能确诊者应及时与临床医师进行联系和沟通,建议复查或进一步检查。(图略)
参 考 文 献
[1] 朱玉春,王建良,刘丽华,等。 64 层螺旋 CT 在诊断隐匿性骨折中的价值[J]. 中国医师杂志,2010,12(12):1671.
[2] 丁建林,易旦冰,陈晓亮,等。 64 层 CT 及 MRI诊断隐匿性骨折的临床价值[J]. 中国医学影像学杂志,2009,17(1):12.
[3] 吕冬亮,金晶,谷水君,等。 多层螺旋CT足踝部隐匿性骨折的诊断价值[J]. 中国骨伤,2011,24(6):522.
[4] 邓茂松,吴戈,穆锦巍,等。 64 排螺旋 CT 对肩胛骨隐匿性骨折的诊断[J]. 实用放射学杂志,2012,28(1):92.
[5] 徐方元。 隐匿性骨折CT诊断的临床价值(附23例分析)[J]. 医学影像学杂志,2001,11(1):27.
[6] 李春海,杨磊,温廷国。 多排螺旋CT多平面重建在隐匿性骨折的应用价值[J]. 医学影像学杂志,2010,20(5):760.
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