放射医学论文
中国自1985年发现首例艾滋病患者以来，感染者或患者呈指数速度上升，2014年新报告感染者或患者达10.4万例[1].原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，80%以上的肝癌发生在肝硬化基础上，主要原因是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）/丙型肝炎病毒（hepatitis C ivrus,HCV）慢性感染，在我国，85%~90%的肝癌与HBV有关。人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）与HBV/HCV有相似的传播途径，故HIV/HBV（HCV）合并感染的比例也在逐年上升[2].随着越来越多的艾滋病患者使用规范的高效抗逆转录疗法（high antiretroviral ther-aphy,HAART），生存期延长，肝癌发生在艾滋病群体中的 机 会 也 逐 渐 增 加[2-4].经 导 管 动 脉 化 疗 栓 塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）作为治疗肝癌的主要方法之一，有关其安全性及有效性的研究众多，但在免疫功能受限的艾滋病合并肝癌患者中，TACE的应用鲜有报道，本文搜集了本院2010年1月至2015年5月共计9例艾滋病合并肝癌患者行TACE治疗的临床及影像资料，并进行回顾性分析，旨在探讨TACE在艾滋病合并肝癌患者中的应用价值。
材料与方法
1.病例资料
搜集我科行TACE治疗的44例原发性肝癌患者，所有病例均符合卫生部 《原发 性肝 癌诊疗 规范（2011年版）》诊断标准，巴塞罗那分期（BCLC）为A-B期，体力状况（performance status,PS）评分0分，肝功能Child-Pugh A或B级，无大血管癌栓、无明显肝动脉-门静脉/肝静脉瘘及无远处转移。
HIV感染者共9例为研究组，非HIV感染者共35例为对照组，两组病例一般状况具可比性（表1）。两组患者均为首次行TACE治疗，治疗前60d均未接受过放化疗；研究组患者均已接受或正接受HAART治疗，CD4+T淋巴细胞数均大于100个/UL,没有机遇性感染。
2.治疗方法
所有患者均采用Seldinger法行股动脉穿刺插管，置导管于腹腔动脉或肝总动脉造影，根据具体情况行肠系膜上动脉或膈动脉等血管造影，寻找肝癌可能的变异或寄生血管，根据造影图像，将导管超选至肿瘤供血动脉，必要时采用2.8F微导管超选择插管，经导管注入化疗药物和碘油制成的乳剂行动脉内化疗栓塞，治疗方 案：吡 柔 比 星20~30 mg,奥 沙 利 铂50~100mg,与超液化碘油充分乳化。对照组化疗药物及碘油量根据肿瘤数目、大小及血供丰富程度使用常规剂量[5];研究组所用化疗药物剂量为常规剂量的一半，碘油量为常规剂量；术后两组均给予常规保肝、水化和利尿等对症支持治疗。
3.随访评估
安全性指标评估：TACE术前1天、术后1周和术后1个月检测肝功能指标，TACE术前1天和术后1个月检测T淋巴细胞亚群，评价肝功能及细胞免疫变化情况。
近期疗效评估：术前1周内及术后1个月行影像学（CT或MRI）检查，采用基于CT或MRI检查的影像学评估方法-mRECIST标准评价疗效；检测术前与术后1个月甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）值的变化情况。
4.统计学处理
采用Stata 10.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计量资料的比较采用t检验、近似t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料的比较采用校正卡方检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果所有患者术后均予保肝等对症支持治疗，术中、术后均未出现严重并发症。肝功能指标谷丙转氨酶（al-anine aminotransferase,ALT）、总 胆 红 素 （total bil-imbin,TBIL）在 术 后1周 较 术 前 明 显 升 高 （P<0.05），术后1个月基本恢复至术前水平（P>0.05,表2）。两组患者TACE术后均出现不同程度栓塞后综合症（疼痛、发热、恶心）等反应，对症处理后均逐渐缓解恢复。
TACE术前、术后外周血CD4+T细胞百分比、CD4/CD8值变化见表2.
两组近期疗效比较：采用mRECIST标准进行疗效评价，分为完全缓解（complete response,CR）、部分缓解（partial respanse,PR）、疾病稳定（stable disease,SD）、疾病进展（progressive disease,PD）；肿瘤控制率为CR+PR+SD.研究组9例中CR、PR、SD和PD分别为1、5、1和2例；对照组35例中分别为2、16、11和6例（表3）。研究组（77.8%,7/9）和对照组（83.9%,29/35）肿瘤控制率差异无统计学意义（χ2值=0.02,P=0.8949）。血清AFP值变化情况：研究组9例中术前血清AFP大于400ng/mL者7例，经治疗后1个月AFP值降幅超过50%者6例；对照组35例中术前血清AFP大于400ng/mL者23例，经治疗后1个月AFP值降 幅 超 过50%者18例。 研 究 组AFP阳 性 率（77.8%）大于对照组（65.7%），但差异无统计学意义（P>0.05）；研究组AFP下降率为85.7%（6/7），对照组为78.3%（18/23），两组间差异无统计学意义（χ2=0.01,P>0.05）。
讨论
肝癌患者进行TACE治疗时，在阻断肿瘤供血及使用大量化疗药物在杀伤肿瘤细胞及促使肿瘤细胞凋亡的同时，也会对正常肝细胞造成缺血坏死、再灌注损伤及细胞毒性反应[6],故TACE术后1周血清ALT和TBIL会上升，1个月后经过修复逐渐恢复[7].通过本文研究组9例患者TACE术前 与 术 后ALT、TBIL的变化，可以看出艾滋病合并肝癌患者在术后1周内肝功能受损，1个月后肝功能恢复到术前水平，与对照组35例普通肝癌患者TACE治疗前后的变化相仿。由于HIV与HBV/HCV有相似的传播途径，故HIV/HBV（HCV）合并感染的比例逐年上升，相关研究表明肝癌在艾滋病患者中的发生主要归因于慢性HBV（HCV）感染[2],本文研究组9例患者中有8例HBsAg呈阳性，虽然HIV病毒可能通过促进肝癌细胞增殖的生长因子或产生较弱的抗肿瘤免疫应答，但并无证据表明肝癌的发生与HIV感染有明确相关性[2],因此艾滋病合并肝癌患者TACE术后肝功能变化与普通肝癌患者基本一致。
CD4+T淋巴细胞为辅助性T淋巴细胞，具有协助体液免疫和细胞免疫的功能，CD4+和CD4+/CD8+两者失调会影响人体免疫系统内环境稳定，降低抗肿瘤的 免 疫 效 应，因 此CD4+T淋 巴 细 胞 计 数 和CD4+/CD8+值 是 测 定 免 疫 功 能 的 主 要 指 标[7-9].
TACE对肝癌患者免疫功能的影响，界内有不同观点，一部分学者认为肝癌患者免疫低下，行常规化疗剂量TACE术后，患者由于肿瘤负荷减低，使肿瘤分泌的可溶性免疫抑制因子减少，患者机体免疫力将得到增强[8-12];另一部分学者认为TACE术使肝癌患者脆弱的免疫系统受到打击而进一步降低[13,14].本文对照组35例患者术后1个月复查CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+值与术前相比差异无统计学意义，说明肝癌患者细胞免疫功能在TACE治疗前后处于相对稳定的状态；同时CD4+T淋巴细胞又是HIV感染的主要靶细胞，是提示HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标[15];相关研究表明艾滋病患者CD4+T淋巴细胞在200个/UL以下时进行手术需高度谨慎，因为此时容易导致机会感染的发生，但是有时手术对这类患者是唯一挽救生命的选择，应根据具体情况向患者及家属充分说明手术风险及预后，再选择是否手术[15,16].TACE属于微创手术，相对于外科手术创伤较小；相关研究认为TACE术中合适剂量的化疗药物对于患者预后的影响不大[17,18],术中亦可视具体情况减少化疗药物使用量。本文研究组9例艾滋病患者均已接受及正在接受HAART治疗，TACE术前CD4+T淋巴细胞均>100个/UL,其中4例<200个/UL,予以抗微生物治疗预防真菌等机遇性感染，同时严格掌握TACE术适应证，术中使用化疗药物剂量为常规剂量的1/2,栓塞剂碘油量与普通肝癌患者一致，视肿瘤数目、大小及血供情况而定，术后1个月复查CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+值与术前相比差异无统计学意义，说明TACE术对艾滋病合并肝癌患者免疫情况的影响与普通肝癌患者基本一致。
TACE治疗肝癌疗效确切，卢伟等[18]研究发现使用小剂量化疗药物可取得与常规剂量同样的疗效，胡道予等[19]研究认为小剂量组与常规剂量组患者的生存率没有显着差异。本文9例艾滋病合并肝癌患者TACE术中采用常规化疗剂量的一半，由于本组研究样本量较小，无法精确计算生存曲线及进行多因素分析，但从术后1个月采用基于CT或MRI检查的影像学评估方法-mRECIST标准进行的疗效评价可以看出，研究组近期的肿瘤控制率与对照组差异无统计学意义。
AFP是由胚胎肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种特殊糖蛋白，是目前诊断原发性肝癌的重要标志物，也是判断病情变化和疗效的敏感指标之一[20];本组病例中艾滋病合并肝癌患者AFP阳性率与普通肝癌患者虽无统计学差异，但研究组AFP阳性率（77.8%）大于对照组（65.7%），是否与可能的HIV相关的特殊特性有关还需进一步验证。梁茂全等[20]研究发现血清AFP变化模式对原发性肝癌TACE术后的疗效具有指导作用，转阴或下降模式与不变或上升模式相比，生存期明显延长。本文研究组AFP下降率（85.7%）虽高于对照组（78.3%），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。以上说明TACE术对艾滋病合并肝癌患者的近期疗效与普通肝癌患者基本一致。
综上所述，笔者认为对艾滋病合并肝癌患者可以行TACE术，但由于艾滋病患者的特殊性，术前应根据患者机体免疫状况行HAART及抗微生物治疗预防真菌等机遇性感染，严格掌握手术适应证，采用低于常规剂量的化疗药物进行治疗。本研究表明艾滋病合并肝癌患者TACE术后肝功能变化、免疫功能影响及疗效与一般肝癌患者无明显差异。由于临床上还没有艾滋病合并肝癌患者的治疗指南，且本研究样本量较小，随访时间较短，对艾滋病合并肝癌患者TACE术相关问题还需进行大样本的进一步研究，以便提高其安全性和有效性。