妇产科论文
摘 要： 目的 探讨MRI在胎盘植入疾病（PAS）诊断中的应用价值。方法 回顾性分析2019年1月至2020年6月于医院行产前检查的40例疑似PAS产妇的临床资料，以手术病理结果为金标准，分析MRI对PAS的诊断效能及MRI影像学特征的检出率，采用Kappa检验分析MRI诊断与病理结果的一致性。结果 40例疑似产妇中，经病理确诊PAS 32例，其中粘连型9例，肌层植入型20例，穿透型3例；MRI对PAS及其3种分型（粘连型、肌层植入型、穿透型）的诊断灵敏度分别为93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特异度分别为87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，与病理结果的Kappa值分别为0.850、0.565、0.704、0.597。结论 MRI用于诊断PAS的灵敏度和特异度较高，且与病理结果有较好的一致性。
关键词 : 磁共振成像;胎盘植入疾病;诊断效能; 一致性;
Abstract： Objective The application value of MRI in diagnosing placenta accreta spectrum disorders(PAS) was investigated. Methods The clinical data of 40 cases of suspected PAS puerperae who received antenatal examination in the hospital from January 2019 to June 2020 was retrospectively analyzed. Taken the pathological results as the gold standards, the diagnostic efficiency of MRI for PAS and the detection rate of MRI imaging features were analyzed, and Kappa test was used to investigate the results' consistency between MRI diagnosis and pathology. Results The pathological results showed that among 40 subjects, 32 cases were confirmed as PAS, with 9 cases of adhesion type, 20 cases of myometrial implantation type and 3 cases of penetrating type; The sensitivity of MRI in the diagnosis of PAS and its three typing(adhesion, myometrial implantation and penetrating) were 93.8%, 44.4%, 95.0%, 66.7%, and the specificity were 87.5%, 96.8%, 75.0%, 100.0% and Kappa values with pathological results were 0.850, 0.565, 0.704, 0.597. Conclusion MRI has high sensitivity and specificity in the diagnosis of PAS, and has good consistency with pathological results.
Keyword： Magnetic resonance imaging; Placenta accreta spectrum disorders; Diagnostic efficiency; Consistency;
胎盘植入疾病（placenta accreta spectrum disorders,PAS）是指发生于早孕期的胎盘绒毛侵入部分宫壁肌层的疾病[1]，该病属于产妇危重病症，多发生于剖宫产术后二次妊娠产妇中，发生位置一般位于切口瘢痕裂隙处，可能造成产后大出血，危及产妇的生命安全。目前，随着二孩政策的开放及剖宫产手术率的提高，PAS的发病率也逐年增高，已成为产科的常见病与多发病。彩色多普勒超声是临床常用的产科疾病辅助诊断方法，但其结果易受产妇肠气、羊水及胎盘位置等因素的影响[2]。MRI具有良好的软组织分辨力，且成像范围大，不受胎盘位置影响，是目前诊断PAS的重要检查方法[3]。本研究回顾性分析2019年1月至2020年6月于我院行产前检查的40例疑似PAS产妇的临床资料，探讨MRI在PAS诊断中的应用价值，现报道如下。
1、 资料与方法
1.1、 一般资料
回顾性分析2019年1月至2020年6月于我院行产前检查的40例疑似PAS产妇的临床资料，年龄22～40岁，平均（32.0±2.5）岁；1次剖宫产术史28例，2次剖宫产术史6例，人工流产史4例。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。
纳入标准：经超声产检提示前置胎盘，需进一步明确有无PAS；临床资料完整。排除标准：合并腹盆腔及产科疾病的产妇；有MRI的检查禁忌证的产妇。
1.2 、方法
MRI检查采用美国GE 1.5T MRI扫描仪进行，采用体部线圈，扫描序列包括FIESTA和FIRM，扫描范围自宫底至耻骨联合。扫描参数如下。（1）横断面：T2WI TR 3 010 ms,TE 71 ms，翻转角90°，2次激励；T1WI TR 7.5 ms,TE 2.4 ms，层厚3 mm。（2）矢状面：T2WI TR 1 350 ms,TE 91 ms，翻转角90°，2次激励。（3）冠状面：T2WI TR 1 350 ms,TE 91 ms，翻转角90°，2次激励。
由我院2位副高级职称以上的影像诊断医师进行盲法阅片，符合以下征象之一即可诊断为PAS:(1）胎盘与肌层分界模糊，分界线不连续；（2）胎盘下子宫肌层变薄或信号消失；（3)T2WI低信号的子宫肌层内出现高信号的胎盘植入灶；（4）侵犯宫旁组织或器官，与邻近器官间脂肪间隙消失。
1.3 、观察指标
以手术病理结果为金标准，分析MRI对PAS的诊断效能及MRI影像学特征的检出率，并采用Kappa检验分析MRI诊断与病理结果的一致性（Kappa值>0.8表明一致性极好，>0.6～≤0.8表明高度一致，>0.4～≤0.6表明中度一致，≤0.4表明一致性差）。
1.4、 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，一般临床资料采用描述性统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，一致性采用Kappa检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1、 病理诊断结果
40例疑似产妇中，经病理确诊PAS 32例，其中粘连型9例，肌层植入型20例，穿透型3例。
2.2、 MRI对PAS的诊断效能
MRI对PAS及其3种分型（粘连型、肌层植入型、穿透型）的诊断灵敏度分别为93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特异度分别为87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，见表1～3。
表1 MRI对PAS的诊断结果（例）
注：PAS为胎盘植入疾病
表2 MRI对PAS 3种分型的诊断结果（例）
注：PAS为胎盘植入疾病
表3 MRI的诊断效能（%）
注：PAS为胎盘植入疾病
2.3 、MRI诊断与病理结果的一致性
MRI对PAS及其3种分型（粘连型、肌层植入型、穿透型）的诊断结果与病理结果的Kappa值分别为0.850、0.565、0.704、0.597。
3 、讨论
近年来，PAS的发病率呈显着升高趋势[4]。该病的危险因素包括剖宫产、人工流产等，PAS可导致产妇分娩时胎盘难以完全剥离、产时或产后不同程度的阴道流血，并会增加新生儿呼吸窘迫综合征的发病率[5]。产前明确诊断PAS及其植入类型有助于临床为产妇及时制定诊疗方案，减少并发症的发生。但PAS产妇的体征及临床表现均不典型，需借助影像学检查进行辅助诊断。目前，超声检查因具有操作简单、快捷等优势，被用于对PAS的筛查，但若产妇较肥胖或胎盘位于子宫后壁、羊水较少，则超声对胎盘的观察效果不佳，表现为胎盘子宫界面模糊，无法准确评估胎盘植入的范围和深度。因此，当超声检查怀疑有PAS时，应对产妇进行MRI检查。MRI可多方位、多参数成像，其软组织分辨力较高，成像视野较大，可全面评估胎盘与子宫及胎盘与脐带的关系，有效弥补超声检查的不足。目前，临床认为MRI用于诊断PAS不仅准确度高，而且能为临床提供更多丰富的信息。邓兰婷和李红[6]的Meta分析结果显示，MRI能直观、清晰地显示胎盘形态学、组织学上的结构改变，对PAS有较高的诊断准确度。
目前，国内外并没有关于胎盘MRI检查的统一标准，常规行横断位、冠状位及矢状位扫描，常用的检查体位是仰卧位。正常胎盘位于子宫前壁或后壁，呈盘状，MRI表现为中等信号的软组织影，子宫肌层与蜕膜交界面呈低信号带，随着孕周增加，胎盘的信号逐渐变得不均匀[7]。MRI诊断PAS的征象为：（1)T2WI序列胎盘与子宫结合面的低信号中断,胎盘向外生长；（2）胎盘后间隙消失；（3）胎盘前置；（4）胎盘增厚、信号不均匀。PAS在病理学上可分为3种分型：粘连型、肌层植入型和穿透型。粘连型指胎盘绒毛侵入蜕膜层未达肌层；肌层植入型指胎盘绒毛已侵入肌层未穿透浆膜层；穿透型指胎盘绒毛侵入达浆膜层甚至子宫毗邻组织。本研究结果显示，40例疑似产妇中，经病理确诊PAS 32例，其中粘连型9例，肌层植入型20例，穿透型3例；MRI对PAS及其3种分型（粘连型、肌层植入型、穿透型）的诊断灵敏度分别为93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特异度分别为87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，与病理结果的Kappa值分别为0.850、0.565、0.704、0.597。本研究结果与王婉[8]的研究结果相似。
综上所述，MRI诊断PAS的灵敏度和特异度均较高，且与病理结果有较好的一致性。
参考文献
[1]刘建,李娅，李俊鹏,等产前MRI在胎盘植入性疾病诊断中的应用价值[J]中华妇幼临床医学杂志(电子版) , 2020,16(2):196-201.
[2]孔丽君, 周莉,杨丽,等产前超声检查和磁共振成像对胎盘植入诊断的准确性评估[J]首都医科大学学报, 2016,37(2):238-240.
[3]刘龙梅,牛磊,王明皓,等磁共振成像对胎盘植入的诊断价值[J]实用放射学杂志，2020,36(6):931-934.
[4] Da Cunha AC, da Silveira Betat R, Dal Pai TK, et al. Prenatal diagnosis of a true umbilical cord knot in a fetus with intrauterine growth restrition and placenta accrete[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2016, 55(4):616-617.
[5]王芋芸,黄贝尔,杨慧霞胎盘植入发病机制的研究进展[J].中华围产医学杂志, 2019,22(1):66-69.
[6]邓兰婷,李红MRI对胎盘植入产前诊断的系统性评价和Meta分析[J].放射学实践, 2018,5(33)-478-482.
[7]李晓凡,余红军磁共振成像在诊断产前胎盘植入中的应用及影像学表现分析[J]影像研究与医学应用, 2019,3(15):74-76.
[8]王婉.产前MRI检查在凶险型前置胎盘合并胎盘植入诊断中的应用[]河南医学高等专科学校学报, 2020,32(2):127-128.