分子生物学机制及诊治在卵巢上皮性肿瘤上的进展探讨

　　卵巢上皮性肿瘤 (EOCs) 是发病率很高的恶性妇科肿瘤, 其病死率居妇科恶性肿瘤之首。卵巢透明细胞癌 (OCCC) 是上皮性卵巢癌 (EOC) 的一种特殊类型, 约占卵巢恶性肿瘤的5%。在1973年世界卫生组织将卵巢透明细胞癌定义为卵巢上皮性癌的一种特殊的组织类型, 其侵袭性强, 易发生腹膜后淋巴结及临近器官等部位转移, 具有其独特的临床行为特点, 且表现出对铂类为基础的联合化疗的高度耐药性, 预后差[1]。现对其近年来的分子生物学机制及诊治进展进行综述。

　　关键词： 卵巢透明细胞癌; 分子生物学; 卵巢癌诊治;

　　1 卵巢透明细胞癌的来源及分子生物学机制

　　现在较多学者认为OCCC起源于苗勒氏管。另一方面, 在某些病例中发现有内膜异位灶向不典型内膜异位或透明细胞癌过渡的病理学改变, 因此有学者认为至少有一部分OCCC是从子宫内膜异位症 (EMs) 恶变而来, 同时有统计发现OCCC患者合并EMs高达25%~55%, 因此认为子宫内膜异位症增加了发展EOC的风险[2,3]。Iwabuchi等[4]通过全基因组表达分析表明, EMs上调的基因参与氧化应激, 铁诱导的氧化应激增加最终导致子宫内膜异位细胞损伤并由于积累的异常DNA而最终死亡。持续的铁暴露会导致毒性增加, 并且与致癌作用有关。不仅基因突变而且微环境变化在EOC致癌过程中也起重要作用[5], 相反在子宫内膜异位上皮细胞中过表达的HNF-1β作为有效的抗氧化剂和解毒及抗细胞凋亡剂继续生长。HNF-1β以前已被证明在OCCC细胞系中被上调并过表达, 并且涉及介导肿瘤细胞凋亡逃逸。最近的数据[6]表明在OCCC中ARID1A (含AT丰富的含有相互作用域的蛋白1A) 和PPP2R1A (蛋白磷酸酶2, 调节亚基A, α) 经常被破坏。ARID1A作为肿瘤抑制基因, 并且可以在肿瘤前病变中观察到其基因产物BAF250a的突变和丧失。后者通过染色体重构参与细胞的分化、增生、DNA修复和肿瘤抑制等。最近的研究[7]发现OCCC存在DNA拷贝数变化包括CCC组织DNA拷贝数增加 (锌指蛋白217, ZNF217) 或丢失 (细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂CDKN2A/2B) 。ZNF217的过表达赋予紫杉醇抗性, 刺激细胞增殖和抗细胞凋亡。同时Suehiro等[8]在12个OCCC中进行了常规的比较基因组杂交 (c CGH) , 在20%的病例中观察到DNA拷贝数异常。与上述结果基本一致, 有研究[9]发现miR-372在卵巢癌中的表达显着低于正常卵巢组织和良性肿瘤。Western Blot结果显示, miR-372下调ATAD2、LATS2、P62、DKK1和cyclin A1的表达, 抑制细胞增殖。OCCC具有较少的TP53突变频率, 但具有反复发生的ARID1A和PIK3CA突变, 同时表观遗传机制也在卵巢癌的发展和进展中发挥重要作用。

　　2 诊断

　　2.1 临床特点

　　卵巢恶性肿瘤在早期通常是无症状的。晚期卵巢癌通常有症状, 但通常是非特异性的, 72%的人在诊断前有3个月或以上的背部疼痛、疲劳、腹痛/腹胀、便秘或泌尿系统症状, 35%的患者症状持续6个月甚至更长时间[10]。一项病例对照研究[11]制定了六项症状指标, 发现存在任何一种症状 (即骨盆痛、腹痛、腹部肿胀、腹胀或早饱) 在一年内有≥12 d出现此类症状, 对早期疾病诊断的敏感性低 (56.7%) , 对晚期敏感性高 (79.5%) ;50岁以上妇女的特异性为90%, 50岁以下妇女的特异性为86.7%。由于许多妇女没有症状或出现除此处提及的症状以外的其他症状, 所以其敏感性较低。

　　卵巢透明细胞癌与浆液性癌相比, 与早期阶段 (Ⅰ~Ⅱ) 肿瘤相比, 更大比例的OCCC肿瘤通常有较大的盆腔肿块伴随[12], 而且大多数卵巢透明细胞癌是单侧, 大多数在早期被诊断。在某前瞻性随机试验中, I期患者的比例为67%, 淋巴结转移的发生率IA表现为IA期9.1%[13,14]。在淋巴结转移阳性的患者分析发现, 浆液性卵巢癌的主动脉旁淋巴结转移率为86.4%, 非浆液性肿瘤患者的主动脉旁区仅有53.8%的转移淋巴结;另外非浆液性肿瘤一般是化疗耐药的, 术后化疗对手术后剩余淋巴结病变是否有效尚不清楚。因此, 全身淋巴结清扫术对非浆液性肿瘤也有一定意义。尽管存在争议, 但仍建议通过手术分期评估淋巴结状态, 因为临床Ⅰ期透明细胞性卵巢癌患者的淋巴结受累被确定为更强的预后因素。

　　OCCC与其他上皮性肿瘤相比没有明显的特异性临床表现, 最终需病理确诊, 所以术前诊断率不高。如果术前诊断卵巢肿瘤的患者出现高钙血症或高凝状态甚至血栓相关并发症, 应考虑有OCCC的可能。

　　2.2 病理特点

　　透明细胞癌的病理特征是特异的。透明细胞癌最初被认为是Schiller的中肾血管来源, 因其特有的扁平细胞、透明的细胞质和混合的腺体及实心和管状囊肿结构而被注意到。

　　肿瘤主要由两种细胞组成, 一种是圆形或卵圆形富含糖原的透亮细胞, 细胞核呈圆形状态, 居中, 容易观察到核分裂相, 能够观察到核仁, 具有丰富的胞质, 相对来说细胞界限比较清楚。另一种为大而圆的鞋钉样细胞, 细胞核深染, 居中或偏向一边, 存在的胞质比较少, 有的呈印戒样。细胞排列时所呈现的形状为腺管状、小囊或者乳头状, 间质伴有纤维组织增生并常伴有玻璃样变性。值得注意的是, 鞋钉样细胞乳头样排列并伴有玻璃样变性的纤维脉管束在诊断中特别是快速冰冻诊断中具有重要鉴别诊断意义[15]。

　　组织病理学上, 如果所有组织学标本中90%或以上的组织学标本显示出大量的立方形、隆起或扁平化的上皮细胞, 其含有丰富的透明细胞质衬里小管和囊肿, 并以固体/管状或腺体形式生长, 则诊断为OCCC。

　　2.3 免疫组化

　　一般来说, OCCC对肾母细胞瘤1 (WT1) 、雌激素受体、孕激素受体和p53的免疫组化染色呈阴性, 而肝细胞核因子1b (HNF-1β) 阳性则可促进与高级浆液性肿瘤的区别透明细胞分化。与其他EOC亚型相比, 对OCCC的免疫组织化学研究通常表现为凋亡蛋白Bcl-2相关死亡蛋白 (BAX) 、p21和细胞周期蛋白E的阳性染色以及p53、细胞周期蛋白A和HER-2弱染色[16]。

　　2.4 肿瘤标志物与影像学检查

　　上皮性卵巢癌由于卵巢深藏于盆腔且发病早期无明显临床症状, 患者就诊时往往已是晚期, 早期诊断与治疗对患者的预后有很大的作用。在常规血清CA125、HE4、AFP等标志物检测中, CA125不是癌症特异性的, 并且可能在良性妇科疾病如良性卵巢肿瘤和子宫内膜异位症中升高, 敏感度及特异性较低, 存在局限性, 有漏诊误诊的可能性。Kinose等[17]的综述性报道显示许多miR-NA在晚期或高级别卵巢癌中显著下调, 例如miRNA-200家族成员、miRNA-199a等, 表明miRNA参与恶性转化和肿瘤进展。基因组拷贝数量丢失和表观遗传改变可能解释这种下调, 并造成全基因组转录失调, 与正常对照组织相比卵巢癌中miRNA表达谱有很大不同。透明细胞组织型的特征是miR-30a-5p和miR-30a-3p的表达较高, 而黏液型组织表现出较高水平的miR-192和miR-194。因此, 在不久的将来, 筛选血清/血浆miRNA可能有助于改善卵巢癌的预后, 在早期阶段对卵巢恶性肿瘤进行无创性诊断。卵巢透明细胞癌超声表现缺乏特异性, OCCC的CT或MRI具有一定特征性, 宋慧玲等[18]对确诊为OC-CC患者的CT和MRI主要征象总结为:肿块多为单侧, 双侧少见, 肿瘤形态多规则且具有包膜, 以囊性成分为主。李彦伟[19]对确诊的OCCC患者进行的回顾性分析, CT检查显示, 肿块呈囊实性, 且以囊性为主, 囊液密度均匀, 但影像学检查仍然存在漏诊、误诊的可能性, 结合肿瘤标志物可能对OCCC的诊断有一定的指导性意义。

　　3 治疗

　　3.1 手术治疗

　　卵巢癌的标准治疗包括前期手术, 意图准确诊断和分期疾病, 并进行最大程度的细胞减灭术, 然后在大多数情况下进行化疗。具体的卵巢癌治疗建议依赖于疾病的分期和手术减灭的程度, FI-GOⅠ~Ⅱ期上皮性卵巢癌患者的标准手术治疗是基于包括全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、腹膜采样 (洗涤和定向活检) 以及盆腔和腹主动脉淋巴结清扫术的全面分期手术。保留生育的手术包括卵巢肿瘤一侧的单侧输卵管卵巢切除术和包括腹膜取样、盆腔和主动脉旁淋巴结清扫, 剩余的卵巢活检和阑尾切除术是可选的。值得注意的是, 对侧卵巢微小肿瘤的发生率非常低。此外, 对另一侧卵巢进行活检可能会引起粘连, 降低生育能力。建议将阑尾切除术作为黏液瘤 (与交界性卵巢肿瘤相同) 手术分期的一部分, 以排除伴有卵巢转移的原发性阑尾癌。单侧交界性透明细胞瘤可以选择保留生育功能手术并严密观察和随访, 出现临床复发时如情况允许推荐行手术评估和细胞减灭术。2017 NCCN指南表明术前要评估患者血清蛋白和营养状态, 同时推荐ⅠB期也可以行切除双侧附件、保留无病变子宫的全面分期手术。

　　3.2 化学治疗

　　组织学类型之间存在显著差异, 浆液性和子宫内膜样肿瘤具有化学敏感性, 而黏蛋白和OCCC对标准铂/紫杉烷化疗更具抗性。铂类和紫杉烷类药物通常包括在为卵巢癌需要一线化疗妇女的标准静脉给药方案中高反应率 (60%~80%) 已被证实。虽然这些化疗在卵巢癌中有改善的PFS和OS, 但是一些组织学亚型表现出低的应答率。此外, 使用紫杉醇和卡铂的标准化疗在SAC (最常见的卵巢癌亚型) 治疗中显示约70%的应答率, 但OCCC明显低于其他上皮肿瘤。

　　化疗可改善阶段IA或IB分型疾病、阶段IC或II期疾病患者的无进展生存 (PFS) , 这些患者应接受辅助性化疗, Ⅰ期患者术后推荐使用紫杉醇联合卡铂或多西他赛联合卡铂化疗, 并且现在卡铂与聚乙二醇脂质体多柔比星成为卵巢上皮性癌一线静脉化疗方案。Ⅱ~Ⅳ期透明细胞癌术后治疗与其他上皮性卵巢癌相同, 但晚期预后很差。Tazi等[20]比较了3周期与6周期的紫杉醇和卡铂化疗, 5年的复发率分别为25.4%和20.1%, 同时进行了一项随机试验比较了铂类加紫杉醇治疗早期卵巢癌的3个疗程和6个疗程的循环, 发现接受6个疗程化疗的患者复发率降低了24%。复发性OCCC的治疗遵循与用于其他复发性卵巢上皮癌相同的方案, 然而复发性OCCC对化疗非常耐受, 反应率低于10%。与一般的卵巢癌不同, 无铂期间似乎不能预测进一步的化疗敏感性。在日本的一项涉及复发性卵巢CCC患者的Ⅱ期研究中[21], 正在评估曲贝替定联合m TORC1抑制剂依维莫司的临床活性, 初步评估该药物显示出显著的活性, 有效率为14.3%, 临床获益率为42.9%。同时Kawano等[22]测试了曲贝替定和伊立替康/托泊替康在人卵巢透明细胞癌细胞系中的联合应用, 显示这些抗肿瘤药物之间有协同作用, 对于这些方案的疗效还需要进一步的数据分析。化疗使用顺铂和紫杉醇腹腔给药可以改善最佳减灭的Ⅲ期卵巢癌的OS, 但在透明细胞卵巢癌和黏液腺癌中未观察到腹膜内化疗的生存获益。因此, 寻找新的策略治疗晚期或复发性透明细胞卵巢癌症是紧急的, 寻找这种疾病的分子病理特征来指导改善靶向治疗是至关重要的。

　　3.3 放疗

　　放射治疗被广泛用于治疗和辅助治疗所有肿瘤亚型的低分期和低残余卵巢癌, 特别是在透明细胞、子宫内膜样和黏液性癌症的罕见形态亚型以及经常伴有盆腔受限疾病的患者中, 对常规化学疗法的反应率低的情况下可考虑选择使用放射疗法继续辅助治疗。

　　3.4 基因治疗

　　透明细胞癌的独特分子和基因组谱促进了治疗的创新, 并为靶向治疗开辟了道路。在30%~40%的病例中, 透明细胞癌表现出PI3KCA基因的激活突变, PI3K-AKT-m TOR途径是潜在的治疗目标。OCCC发生肿瘤转移具体机制及途径尚未完全了解, He等[23]发现跨膜糖蛋白CUB域含蛋白1 (CDCP1) 在这些过程中有重要的抑制作用, 并且CDCP1表达增加与患者无疾病和总体生存率相关, 同时体内抗体介导的CDCP1阻断显著提高了卡铂的抗肿瘤效力, 并且由该蛋白介导的靶向途径可以用于OCCC的管理。同时, 亦有文献报道[24]抗血管内皮生长因子单克隆抗体, 通过结合其配体抑制vegf受体 (vegf-R) 的活化, 同时MORAb-003也是一种人性化的单克隆抗体, 其通过联合卡铂和紫杉醇治疗89%的患者达到正常的CA125水平。2017 NCCN指南中指出:针对BRCA1/2突变的PARP抑制剂奥拉帕尼、尼拉帕尼、雷卡帕尼已被FDA批准上市。同时有研究发现不论是否存在BRCA1/2突变, 使用尼拉帕尼均能使患者获益, 因此使用该药无需进行基因检测。

　　4 预后

　　OCCC较其他卵巢癌明显更早出现临床表现, 有研究表示Ⅰ/Ⅱ期肿瘤的比例为59%~71%[25]。Shu等[26]通过对Sloan Kettering癌症中心1996-2013年诊断和治疗的所有OCCC患者进行了回顾性队列研究, 大部分患者诊断为Ⅰ期, 其中54.6%为IA期, 28.2%为仅以破裂为基础的IC阶段, 17.3%为IC阶段或腹水或冲洗液阳性细胞学检查。基于破裂的IA和IC阶段的患者具有相似的PFS/OS结果, 基于表面参与和/或细胞学阳性的IC阶段的患者在PFS/OS方面具有统计学显著的递减。疾病分期阶段是PFS/OS的重要指标, 而种族则不是。与非铂类化疗相比, 基于铂的化疗似乎并没有改善OCCC患者的生存期。OCCC对常规铂类化疗的不敏感性往往是预后不良的, 耐药性是OCCC患者预后差的重要因素。虽然局部OCCC的生存率普遍较好, 一线化疗反应率估计在22%~55%之间, 但对后期治疗的反应均匀性较低, 预后较差。在Oliver等[27]对OCCC的回顾性研究中发现IA期肿瘤具有与其浆液性对应物相当的良好预后, 而Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤具有预后较差。据报道[28], FIGO分期Ia和FIGO分期Ib清除细胞癌患者的10年生存率为87%, 而类似阶段的浆液性卵巢癌患者的生存率为68%。OCCC的预后不良因素包括年龄 (<60岁) 、晚期阶段和血管侵袭的存在, 而主要 (>75%) 乳头状或管状囊肿形态学模式独立预测更好的预后。Ye等[29]通过回顾性分析得出, 当OCCC初次治疗期间的VTE患者与不伴VTE的OCCC患者进行比较时, OCCC初始治疗期间的VTE与癌症复发和死亡的风险显著相关。

　　5 展望

　　OCCC是一种不同于浆液性腺癌的特殊类型的上皮性卵巢癌, 其发生与EMs和ARID1A、PI3KCA的突变有关。临床早期所占比例较高, 经常出现在早期阶段。IA期OCCC妇女预后良好, 但总体预后较差。除了手术和化疗外, 分子靶向治疗值得深入研究, 在个性化癌症医学时代, 了解上皮性卵巢肿瘤各亚型的发病机制和遗传背景可能会导致定制治疗, 最大限度地发挥靶向治疗的益处, 并尽可能减少不良反应。为了提高OCCC患者的生存期, 需要对OCCC发生机制的深入了解以及为复发性疾病的一线治疗和挽救性治疗开展新的治疗策略, 寻找OCCC患者的最佳治疗模式将仍然是改善结果的目标。

　　参考文献
　　[1]Wang X, Li X, Fu X, et al.Eliminating ovarian cancer stem cells:a potential therapeutic target for ovarian cancer chemoresistance[J].Curr Protein Pept Sci, 2015, 16 (4) :270-278.
　　[2]Davis M, Rauh-Hain JA, Andrade C, et al.Comparison of clinical outcomes of patients with clear cell and endometrioid ovarian cancer associated with endometriosis to papillary serous carcinoma of the ovary[J].Gynecol Oncol, 2014, 132 (3) :760-766.
　　[3]Chene G, Ouellet V, Rahimi K, et al.The ARID1A pathway in ovarian clear cell and endometrioid carcinoma, contiguous endometriosis, and benign endometriosis[J].Int J Gynaecol Obstet, 2015, 130 (1) :27-30.
　　[4]Iwabuchi T, Yoshimoto C, Shigetomi H, et al.Oxidative stress and antioxidant defense in endometriosis and its malignant transformation[J].Oxid Med Cell Longev, 2015, 2015:848595.
　　[5]Yamada Y, Shigetomi H, Onogi A, et al.Redox-active iron-induced oxidative stress in the pathogenesis of clear cell carcinoma of the ovary[J].Int J Gynecol Cancer Issue, 2011, 21 (7) :1200-1207.
　　[6]Samartzis EP, Gutsche K, Dedes KJ, et al.Loss of ARID1A expression sensitizes cancer cells to PI3K-and AKT-inhibition[J].Oncotarget, 2014, 5 (14) :5295-5303.
　　[7]Vollan HK, Rueda OM, Chin SF, et al.A tumor DNA complex aberration index is an independent predictor of survival in breast and ovarian cancer[J].Mol Oncol, 2015, 9 (1) :115-127.
　　[8]Suehiro Y, Sakamoto M, Umayahara K, et al.Genetic aberrations detected by comparative genomic hybridization in ovarian clear cell adenocarcinomas[J].Oncology, 2000, 59 (1) :50-56.
　　[9]Guan X, Zong ZH, Chen S, et al.The role of miR-372 in ovarian carcinoma cell proliferation[J].Gene, 2017, 624 (1) :14-20.
　　[10]Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, et al.Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics[J].JAMA, 2004, 291 (22) :2705-2712.
　　[11]Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al.Development of an ovarian cancer symptom index:possibilities for earlier detection[J].Cancer, 2007, 109 (2) :221-227.
　　[12]Teshigawara T, Mizuno M, Ishii T, et al.Novel potential photodynamic therapy strategy using 5-Aminolevulinic acid for ovarian clearcell carcinoma[J].Photodiagn Photodynam Ther, 2018, 21 (1) :121-127.
　　[13]Ulker V, Kuru O, Numanoglu C, et al.Lymph node metastasis in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the ovary:review of a single-institution experience[J].Arch Gynecol Obstet, 2014, 289 (5) :1087-1092.
　　[14]Mizuki T, Shimada Y, Yagi Y, et al.Mesorectal lymph node metastasis arising from rectal invasion by an ovarian cancer-a case report[J].Gan To Kagaku Ryoho, 2015, 42 (12) :2300-2302.
　　[15]杨磊.卵巢透明细胞癌24例临床病理分析[J].世界最新医学信息摘, 2016, 16 (76) :3-5.
　　[16]Skirnisdottir I, Seidal T, Karlsson MG, et al.Clinical and biological characteristics of clear cell carcinomas of the ovary in FIGO stagesⅠ-Ⅱ[J].Int J Oncol, 2005, 26 (1) :177-183.
　　[17]Kinose Y, Sawada K, Nakamura K, et al.The role of microRNAs in ovarian cancer[J].Biomed Res Int, 2014, 2014:249393.
　　[18]宋慧玲, 严志汉, 张文奇, 等.卵巢透明细胞癌的CT及MRI影像学特征[J].温州医科大学学报, 2017, 47 (7) :523-526.
　　[19]李彦伟, 俞志杰.8例卵巢透明细胞癌CT影像学表现分析[J].中国CT和MRI杂志, 2017, 1 5 (08) :109-111.
　　[20]Tazi Y, Pautier P, Leary A, et al.Chemotherapy in epithelial ovarian cancer[J].Gynecol Obstet Fertil, 2013, 41 (10) :611-616.
　　[21]Hussain AR, Al-Romaizan M, Ahmed M, et al.Dual targeting of mtor activity with torin 2 potentiates anticancer effects of cisplatin in epithelial ovarian cancer[J].Mol Med, 2015, 26 (21) :466-478.
　　[22]Kawano W, Mabuchi S, Kishimoto T, et al.Combination treatment with trabectedin and irinotecan or topopecan has synergistic effects against ovarian clear cell carcinoma cells[J].Int J Gynecol Cancer, 2014, 24 (5) :829-837.
　　[23]He Y, Wu AC, Harrington BS, et al.Elevated CDCP1 predicts poor patient outcome and mediates ovarian clear cell carcinoma by promoting tumor spheroid formation, cell migration and chemoresistance[J].Oncogene, 2016, 35 (4) :468-478.
　　[24]Tomao F, Papa A, Rossi L, et al.Beyond bevacizumab:investigating new angiogenesis inhibitors in ovarian cancer[J].Expert Opin Investig Drugs, 2014, 23 (1) :37-53.
　　[25]Otis-Green S, Wakabayashi MT, Morgan R, et al.Palliative care opportunities for women with advanced ovarian cancer associated with intraperitoneal chemotherapy[J].J Palliat Med, 2013, 16 (1) :44-53.
　　[26]Shu CA, Zhou Q, Jotwani AR, et al.Ovarian clear cell carcinoma, outcomes by stage:the MSK experience[J].Gynecol Oncol, 2015, 139 (2) :236-241.
　　[27]Oliver KE, Brady WE, Birrer M, et al.An evaluation of progression free survival and overall survival of ovarian cancer patients with clear cell carcinoma versus serous carcinoma treated with platinum therapy:An NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group experience[J].Gynecol Oncol, 2017, 147 (2) :243-249.
　　[28]Nishikimi K, Nakagawa K, Tate S, et al.Uncommon human telomerase reverse transcriptase promoter mutations are associated with poor survival in ovarian clear cell carcinoma[J].Am J Clin Pathol, 2018, 149 (4) :352-361.
　　[29]Ye S, Yang J, Cao D, et al.Characteristic and prognostic implication of venous thromboembolism in ovarian clear cell carcinoma:a12-year retrospective study[J].PLo S One, 2015, 10 (3) :e0121818.