高等教育论文
外科是医学领域中具有创伤性治疗的职种，其治疗过程及效果直接影响患者的生命和器官的功能。降低手术侵袭的影响，高质量地完成医疗目标的重要保障机制是培养良好的职业素养和职业水准。因此，外科医学教育质量的好与坏将直接影响从业者职业素养和水准，影响医疗质量。外科医生的职业素养和技术教育、训练是终身性的，且外科医学职业教育具有其特殊性。符合外科职业特殊性和规律性的严格规范化的教育、训练，尤其是毕业后的教育将会为未来的职业生涯奠定基础。
获取外科应具备的特殊素质、能力和外科人格才能立足于严峻的医疗环境和满足社会与职种的需要。
1 外科医学教育的理念
现代医学教育是在美国Abraham Flexner提出的Flexner医学教育模式的基础上发展起来的，是符合医学教育的基本理念、规律的科学，以追求更为科学化、标准化、规范化、卓越性的职业素质目标为教育理念。医学教育的目标是培养职业医师，因此医学教育的成败将直接影响和决定医疗的质量。
Williams Osler曾说过“好的医师是art、science、humanity全方位优秀的人”.医学教育是三阶段为一体的终身性教育，第一阶段为学院教育，是以铺垫医学理论知识为核心任务的教育，是为毕业后专业教育奠定基础的基本医学教育；第二阶段是毕业后教育，包括住院医师和医学研究生教育；第三阶段是继续医学教育、终身教育。医生的教育生涯由学院教育开始，贯彻医学生涯的全过程。外科的医学教育由于其领域的特殊性而有别于其他学科。其真正意义上的教育始于毕业后的住院医师教育、专科医师教育、硕士和博士研究生教育阶段，此期间要完成医生职业能力素质的基础铺垫，树立一种正确的职业道德观、医学科学观。外科学是以手术方式、侵袭性、创伤性的手段治疗疾病。外科医生是唯一被允许可在他人身上开刀的医生，具有特权。但这一特权是在法律规定内的，是以人道主义，救死扶伤，保护生命健康权为前提的。在处理医疗问题时，要尊重患者的生命权，以患者整体为单位，处理好疾病与心理，患者与社会、与家人、与经济状况等要素之间的关系，要遵循医学伦理学的基本理念和原则，要遵守相关的法律、法规，依法、合法行医。保护患者的生命健康权，也是保护自己的职业权限和职业生命的有效措施.因此，外科医生的教育理念、方式、目标不仅仅符合医学教育的整体理念，而且也要符合教育的独特性和规律性。以此为基础，强化外科医生的人格、能力培养，以职业精神为主线开展医学人文精神教育和素质培养显得格外重要。进行有目的、有计划、有组织的医学教育活动，提升综合素质，培养适应未来医学发展和新型交叉学科发展所需求的复合型人才，培养医疗领域中具备特殊素质能力的外科特种兵。
2 外科医学教育的现状
2.1 外科医学教育基本状况
社会的进步和科学技术的飞速发展，使各个领域正在变更自己的运行轨迹和模式，医学、医疗、医院也是如此。现代医学的模式已从单纯的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。随之而产生适应此模式的医学教育理念、模式，以保障21世纪的医疗人才的需求，但在实践上却相距甚远。目前中国的医学教育主要是学位教育、学衔教育、学部教育。医学教育中忽视素质和能力教育，走入单纯学衔教育、学位教育的误区。学衔是文化教育程度的标志，职衔是技术能力衡量的标志。医疗水平、能力、质量，不能简单地用学历、学衔替代，因此要摆正两者的关系。学衔教育为载体，应完成能力的训练，学衔教育中应充实职衔能力的教育项目、内容，以适应未来就职、就业的社会需求。医疗质量、医疗水平对医院而言是生命线，是生产力，因此，医生的教育质量是医疗质量的基础与保障。非理性地盲目扩大在校教育的招生，废弃了医学的精英教育培养优秀医生的理念，忽视了理论联系实际、科研服务于医疗。“超载”的教育使原本教学设备和师资的不足更加明显，课程内容陈旧滞后，灌输式的教学模式，背诵式、私塾式的学习方法仍然盛行。
目前的研究生的教育（硕、博）是以理论教育为核心贯穿于整个医学教育，重视SCI论文发表、学位获取情况。另外，生源背景、知识、临床业务能力差异极大，纯实验室走出的学生，偏离了临床，忽视了专业的要求和职业需求。教育者缺乏把新兴领域的科研成果引入教学、培养人才的意识。学生毕业后，过早地进入专科研究领域，成为该领域某个点的特殊研究项目的专业人员，缺乏临床医学实践和专业学科基础、素质，在相当长时间内需要补充训练以适应工作。另外研究生教育的管理模式中外科系统的训练、教育迄今仍未走出“师徒制度”的教育模式.以经验主义为核心的教育充斥于以实践为主体的医疗教育中，经验论的知识限制了视野和能力的开发与发展。缺乏以科学研究的思维方式和洞察力去观察研究患者和疾病本质的科学态度和能力，缺乏临床实践中探索和创新的能力与基础，影响了自身的未来发展。
住院医师、专科医师的培养教育缺乏规范化、专业化、科学化、前瞻性、与时俱进的培养教育模式，仍停留在手工作坊式外科层面的教育理念。肤浅的知识与能力难以适应外科学职种的特殊性和日益增长的医疗质量的要求。
2.2 尚未健全的外科医学教育体系
医学教育是个系统工程，外科学是临床医学的重要组成部分，是将艺术、技术、科学有机结合的科学，需要众多的知识体系、技术体系的支撑，也是完成各种复杂的医疗任务的基础。外科在英语、德语、法语及拉丁文中分别是Surgery（英）、Chirargie（德）、Chirargie（法）、Chirargia（拉丁文），是希腊文的Cheiro=hend,ergon=work的合成语，说明外科学是以手术的方式切除病灶、修复创伤、治愈疾病的科学。然而手术绝非是外科学的全部，它是基于科学的基础上的艺术和技术的有机结合，是以多学科、多职种和现代医学知识、技术体系作为支撑的科学。医师只有经计划性的训练、教育后方能达到基本要求，从而获得基本的诊疗能力。
Halsted的模式在百年前风行欧美，是培养青年医师的有效措施而被沿用至今，是一条培养外科人才的经典模式，但是仍然未走出师徒式教育体制，然而在今天的欧美、日本等国家已由Halsted模式转变为更为科学的、培养解决问题能力的人才培养模式---研修式制度。该制度具有明确的培养目标、实施方案、计划和措施，为21世纪临床有用人才的培养、提供了新的有用的平台，有效地保证质量地完成三段教育中最关键的职业生涯起始环节的基础性教育.传统的教育模式在其产生年代曾拥有过辉煌，是当时的时代产物，但难以培育出适合21世纪需要的职业外科医师。今日培养医师的目标，首先是培养富有人性、情商的医疗人，能从“以病人为中心”的角度思考问题的医师，具备终生学习的能力，适应不断变化、飞速发展的环境和医学需求的人。外科的人才教育不仅要使其具备医生的基本素质、能力，还要在此基础上进行外科特有的训练和教育。精准、技艺高超的手术是医疗质量和安全的保障，所以严格、科学的技术教育是必须的，而健全的适应外科学发展的教育体系是造就人才的基本 保证，研修式的教育体系的建立是需要的。
2.3 与欧美、日本的医学教育的差距
美国于20世纪中叶开始进行教育体制的改革，以适应新的发展人才的需要，改革“基础、临床、实习”三段一体模式，采取以问题为中心的教学模式，基础与临床、理论与实践的整合。在职业价值态度、行为与伦理，基础知识、沟通技能、临床技能、公共卫生系统信息管理、批判性思维等诸多方面设定新的教育标准。美国医学院校联合会提出的医学院校目标中提到医生应具备的素质首先是利他主义的，必须是知识化的和富有责任感的。加拿大皇家医学院学会也对未来的医生从医学专业、管理、健康保证等方面提出了相应的标准，以适应社会需求。美国为了强化毕业后教育，成立了毕业后医学教育 认 证 委 员 会 （accreditation council for graduatemedical education,ACGME），由其来组织、经营和管理毕业后教育。
ACGME包含医师会、学会、医院及学术团体。日本6年制的医学生教育主要是从art、sicence和humanity三个方面塑造适应21世纪要求的医学生。
不仅设置纯粹的科学教育，也同时注重科学教育与人文教育的有机结合，医生不应该是简单的治疗机器，大学教育也不应仅仅停留在培养、制造单纯的会诊治疾病的人的水准。日本更为注重毕业后的节段教育，建立毕业后医师研修制度的教育体系，保证人才的培养。在日本，医科大学毕业后经过2年初期研修，5年基本的专科研修，3年亚专科研修后才可作为专科医生工作。在研修项目、时间、制度及管理方面学会发挥重要作用。除此之外，还创建认定医师制度、指导医师制度，促进和完善毕业后的继续教育。
3 强化大学医院的外科医学教育
3.1 大学医院的使命强化
大学医院在临床医学教育和毕业后教育的核心价值和引领作用。大学医院、教学医院的基本性质是作为临床医学教育的场所、基地，是学生临床实习、理论联系实际、完成书本知识向临床过渡和转化的基本场所，也是学生认识未来就业场所、执业环境、社会状态的窗口，是未来医学生就业、工作状态的真实写照与缩影，因此，医院在医学教育方面的责任是不言而喻的。大学医院与普通的市民医院的、教学实习基地并不完全等同，普通的市民医院作为教学医院主要是面向本科学生的基本医学知识的教育；而大学医院的性质是高等院校，是创造知识、教书育人的专业机构，承担科学研究、探索知识、创造发明的责任，是人类智慧产生的源泉，同时也承担传承知识、授业、培育人才的使命。临床部门的医疗过程也同样是研究性质的，是将最尖端、前沿的理念、知识、技术的成果应用于实际的过程。所以学生、研究生、住院医师的教育平台、基础及成效是更高层次的。大学医院是以研究生、进修生、高级职称人员的教育、培养为目标的教育场所，责任与使命不同于基层的教学医院。日本的医学生80%是在大学医院内学习的。毕业后研修，选择大学医院的占55.9%,其他选择在教学医院，研修大学医院的外科学教育体系应发挥更为重要的作用，外科学教育的正规化、规范化和处理疑难杂症的能力训练，强化基础训练、科学地观察和解决问题能力的基础教育才是大学医院的重要工作。外科的基础和临床研究工作，不仅提供更加正确、完美的医疗水平和质量，同时，也是体现学科前沿性、发展方向。
对于医学生的教育也应是让他们熟悉、了解其前沿、热点问题，跟上时代步伐，同时也是科研思想、能力的陶冶，是一种对事物规律认识能力的训练和培养。大学医院的科学研究是在创造知识，这也是需要影响和训练，尤其是研究生和临床青年医师的科学研究制度是要倡导的。创新素质是人才综合素质的核心价值体现，在科学研究的参与之中，全方位、多渠道提升学生的创新精神和能力，为其成为复合型人才做出铺垫。
3.2 夯实职业生涯的奠基教育
毕业后教育是大学教育的延续，是与大学教育的目标、方式和内涵截然不同的教育，是职业教育的最为重要的奠基阶段。此阶段要完成作为医师、外科医师、专科医师的素质和基本诊疗能力的训练与教育，也就是毕业后的十年内的教育，这是最为重要的时期。美国早年的初级医师教育模式最初是由留学德国的Halsted将其改造后引入美国，在霍普金斯大学建立以学生为中心的住院医师制度的临床医学教育模式。随着医学教育的变革，哈佛大学采取自己提出问题、解决问题型的医师培养模式，且各专科多次轮转以完成目标任务。日本的临床住院医师的培养也是采取5年住院医师研修制度。日本国立国际医疗中心的外科系医师培养计划为外科18周，内科12周，小儿科6周，妇产科6周，急救科6周，综合科6周，麻醉科6周，选择科36周，进行轮转学习，力求培养出高质量的拥有知识和技术的人才。
从提升医师对疾病的诊断能力开始，进行CT、PET、MRI等的阅读，US、胃镜、肠、血管造影的操作、阅读，病理标本的整理、制作、读片及资料整理，围手术期患者管理、基本手术技能操作等方面的系统性的能力训练。
5年后才能进入科研能力的训练，因此，作为职业医生的基础十分牢固。毕业后教育，欧、美、日虽然在研修的项目、教育方法、教育医院以及教育环境、导师制等方面有所不同，但其核心是提供最佳的教育模式，追求最佳的教育成果.毕业后教育是医生的职业生涯起步教育，是对专业及专业基础的教育。因此，欧、美、日在毕业后进行的规范化的培训与教育，多是对外科医师的基本诊疗能力、素质教育和专科医师的专业基础和治疗能力的培养。我国近年开始关注并强化此类教育，北京、上海已开展、强化此项工作，在欧、美、日工作的基础上充实研究项目和内容，将其与临床工作一体化，保持连贯性，建立评价、监督机制，同时强化指导者及工作环境的整顿，健全各类医疗法规、制度，保证教育的质与量。
3.3 倡行转化医学理念的外科教育
1992年Science杂志提出“从实验室到临床，从临床到实验室”的医学研究模式，引发全世界各个领域的关注，同样探讨转化医学模式下的医学教育管理是一个极为重要的课题。研究医学教育时应注意研究和把握外科领域的科学进步，即时性地将最新的有用的知识与技术纳入到医学教育的内容，使医学教育及其成果与医学发展的最前沿同步。使受教育者获得最新的、最有价值的知识与技术，而不是过时的、陈腐的东西。外科学的发展史是转化医学的历史，也是医学教育的历史，是医学教育成功的范例。自有人类以来，外伤和创伤的处理是外科最早的医疗，外科作为学问形成体系是在古希腊Hippocrates以后，19世纪现代工业的兴起，使外科学在镇痛、抗感染、止血、输血及基本手术操作方面的问题被解决，为现代外科学奠定了坚实的理论基础，20世纪中叶以后，随着科学技术的进步，外科学有了长足的发展，尤其是微创理论与技术的产生与发展。随着医学教育的推进，大批人才的涌现为21世纪外科学的发展奠定了基础和平台。医学虽有悠久的历史和演变进步过程，但尚有诸多不成熟或不确切的问题，医疗中参杂着诸多的经验性和个人行为，科学研究是推动外科学更为科学化、现代化飞速发展的动力。临床的研究为新的医疗方向、方法和医疗行为的正当性提供了科学依据，产生了更多有用的新技术、新方法和新知识。医学进步带来的新的技术与知识应即时性地让其变成医学教育内容，转化成为新的知识增长点。教务部门和外科教研室应该在处理课程与课时等日常工作的同时，高度关注教学内容的更新与跟进，使其既是医学教育管理中心，同时，又是医学发展研究的中心。教务部门和教研室人员应是教育和医学的研究者和学者，既要研究医学发展的现状和未来发展所必要的知识与技术，也要研究学生掌握必要的基础知识的教育的思想和方法，从而为医学教育提供最佳的知识和方法。近年来，外科系统的微创理念和技术日趋成熟，成为21世纪外科核心技术之一，遵循转化医学的理念，外科系统的医学生课程，研究生、研修生的医学教育中应尽早引进这些理念与技术，开设课程模拟训练和实地操作，这是培养社会紧缺人才的当务之 急，也 是 转 化 医 学 理 念 在 教 学 中 的 应 用 和 实践.外科学的教育应关注受教育者、教育者、教育环境及诊疗对象四个方面的相互关联。应建立共同研究和统一教学的转化医学的“医教研”平台，共同开展转化医学命题的研究，相互合作、有机融合，将其成果过渡到医学教育实践中，构建转化医学研究，实践和人才培养的平台是未来医学发展和教育改革的需要，推动教学与临床相结合，“医教研”一体化运行体制和模式，无疑有助于外科医学教育的发展。
4 外科教育中应强调的问题
外科的医学教育过程中，除了教书育人、“三基三严”、夯实外科基础之外，还应强调并处理好以下几个职业生涯中至关重要的关系。
4.1 尊重生命的尊严
外科学在医学领域是个特殊的职种，是唯一挥刀解除病痛的职业，因此，外科医生应具有良好的职业道德和个人修养、高度的责任感、科学的工作作风和强烈的事业心，这种素质的形成绝非是一朝一夕或自发的或在摸索中能够产生的，它需要严格的专业训练，方能达到从事这一专业所要求的人文素质和专业素质要求。科学的发展，新技术的层出不穷，对新技术的掌握越发显得格外重要，外科医师应不断地学习，努力拓宽自己的知识和技术领域，将新技术应用于医疗实践中，解除患者的痛苦。现代外科治疗中，依据脏器疾病的影响程度，手术治疗又分成急诊、择期手术，无论哪种情况，外科医生都应以高度的责任感、优良的技术和科学的态度去呵护和挽救生命，把患者的生命和尊严放在至高无上的位置，全心全意为患者服务。以自己和团队的知识、技术、设备为背景来决定手术的方式，万不可以个人的喜好、兴趣、技术水平及个人的名利得失来改变手术方针。在需要的时候当努力完成手术，保证手术的质量和目标，但在手术不能为患者带来益处时，更需要的是果断的撤退的勇气，应放弃不必要和毫无意义的手术。
4.2 重视手术前决定胜负的理念
在外科的临床实践中，好的治疗方案是获取最佳效果的前提，好的治疗方案应包含有正确的术前诊断、确切的手术适应证，安全、有效的手术技巧和术式以及缜密的围手术期的管理，只有充分把握疾病的发生、发展及演变规律，才能确实做到 “知己知彼，百战不殆”.治疗中，手术是重要的环节，患者能够获得最佳的手术治疗效果的前提是手术适应证的正确把握和合理的手术术式的选择，充分术前的讨论、术式的充分理解及手术要点、难点的把握，是手术高质量完成的关键。手术术式应是最适合病情和病理分期的手术，避免不必要的过大手术或不足手术。外科医生要有战略家运筹帷幄的韬略，在临床实践中要讲究战略、战术。作为优秀的外科医生应具备敏锐的洞察力、决断力和坚韧不拔的精神，同时也应具备反省、自律的能力，外科医生的医疗效果应是由手术前准备决定的，而不是通过术中临时随机的操作来判定医疗效果的。只有提前解决手术技巧带来的各种问题、术前术中的充分防范、用最低的手术侵袭、最安全的技术才能获得最大限度的医疗效果。当然手术的所有步骤并不是完全按照手术操作规程、程序、设计图来完成，手术中依据术中病理及解剖学的变化，在安全第一的前提下，需要迅速地形成新的设计图，改变手术的程序和进程，这就需要医生在手术前准确地把握病情和术中的准确判定。而快速有效地建立新的安全的手术设计是外科医生日积月累的知识与技术的沉淀结果，是日常修炼的结果。手术是有创性的，会对机体带来一定的影响，故有效的质量控制、创伤控制非常重要。粗暴、野蛮地对待脏器和组织损伤往往成为术后并发症的根源。按照解剖学构造锐性切除，可以将组织损伤降低在最小程度。成束结扎止血法，从组织修复的角度不是最佳的处理方法，应坚持微创的理念，以最小的手术侵袭和创伤，完成医疗目标。
4.3 重视外科的团队医疗
外科手术是协同作业，是集体工作，但它是以术者为中心，在术者的指挥下协同作战，术者是指挥者也是最高责任者。第1助手应按术者意图事先展开手术野，同时把握手术的程序和手术室的整体状况，第1助手与术者在手术中扮演着重要的角色。第2助手最重要的作用是展开手术视野、确保工作空间的稳固，理解、辅助第1助手工作。第3助手主要保证手术视野。手术团队在手术进行中的基本原则是将手术在3维的空间，安全、有效地进行。
医学教育随着时代变革应进行必要的改革，以提高医学医疗的质与量。外科学是建立在科学基础上的手术医学，坚实的基础来源于教育的成就，正如美国总统罗斯福对西点军校教育的评价，经过严格训练的人，方能成为有用的栋梁之才。
参 考 文 献
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