高等教育论文
误诊是临床医疗实践活动中不可避免的一种现象。
临床误诊轻则延误病情，错过治疗的最佳时期，增加药物的毒副作用，重则导致病人失去救治机会，加重患者家庭的经济负担，不仅影响病人的依从性和信任感，甚至造成医患冲突、医疗纠纷，对社会造成一定的不良影响。分析导致误诊的原因，其中医生的基础理论不精、临床基本功差、辨证思维能力低下等因素是引发误诊的重要原因。目前中医高等院校《中医诊断学》课程的教学，突出存在如下问题，笔者尝试提出解决的方法。
1、 《中医诊断学》课程教学存在的问题
1. 1 教师灌输的多，学生掌握的少: “教学相长”，是我们经常提到的一个词，意思是教师的“教”与学生的“学”是一种相互促进的关系。教师的“教”，其关键是要充分调动学生学习的主动性和积极性，进而达到提高学习品质的目的。然而，目前《中医诊断学》课程的教学，还普遍以教师课堂讲授为主要模式，与学生的互动性相对较少，学生对知识的掌握效果较差，学习的自觉性尚有待充分地调动起来。
1. 2 理论讲授的多，实际动手的少: 实践经验在中医临床活动中占有重要地位。然而随着 1999 年国家高校普遍扩招，学校的规模及匹配的相关设施在很大程度上不能满足教学工作的基本需求，提供给学生的临床见习机会亦明显减少。同时，随着病人自我保护法律意识的不断增强，临床提供给学生动手的机会越来越少。上述原因造成了目前《中医诊断学》这门衔接基础理论与临床各科、具有很强实践性的课程出现了课堂理论灌输占绝对主导地位的现状。
1. 3 正向思维的多，逆向思维的少: 教材知识本已属于知识点的正面讲解，加之，目前我们在教学环节提供给学生的病案也多属诊治成功的典型案例，其给学生留下的印象不太深刻，同时造成学生认为诊治疾病是一个很容易的过程的认识误区。这种传统的讲授方式与正向案例相结合的教学模式，在很大程度上容易导致学生形成直线性思维模式，临证一旦遇到复杂情况，不具备质疑、批判的精神。
鉴于以上现状及存在的问题，笔者提出将误诊案例引入到《中医诊断学》的教学环节，将误诊案例尽早灌输给学生，以期更好地培养学生辨证思维的批判性、质疑性精神，更好地为临床各科的教学工作奠定坚实的基础。
2、 误诊案例引入《中医诊断学》教学过程的意义
误诊案例是对临床误诊现象的记录，在《中医诊断学》的教学环节，选择一些典型的、与大学一年级学生相匹配的、更易理解接受的临床误诊案例，在基本理论、基本知识、基本技能的掌握以及临床思维模式的构建上，均具有重要意义。
2. 1 强化学生对基本理论、基本知识和基本技能的掌握:《医学集成》中说: “医之为道，非精不能明其理，非博不能制其约”。误诊案例所提供的资料，可能就是由于某一个知识点掌握的错误，或者某一个基本技能操作的失误，或者某一种辨证方法的使用不当所导致的临床误诊现象。
通过教师引导学生对误诊案例的剖析，可促使学生对案例中出现错误的基本理论、基本知识、基本技能的认识更加深刻，掌握更加牢固。
2. 2 拓展学生的视野，增强学生的批判性、质疑性精神: 传统的《中医诊断学》教学是一种以正向教育为主的教学模式，教师往往以教科书上系统的知识为基础，结合自身非系统性观察的临床实践经验、文献资料等进行知识的传授。而误诊案例更多的是前人失败的经验教训，教学过程中引入误诊案例，不仅可以拓宽学生的视野; 同时通过教师的引导，还可以增强学生从案例中提出问题、分析问题、找寻误诊的关键所在的能力，培养学生临证的批判性、质疑性精神。
2. 3 贴近临床实际，构建学生的辨证思维模式: 临床医学是一门复杂的科学，人类疾病病种繁多，病因复杂，在治疗过程中我们有成功的经验，更有误诊误治的教训。在教学环节引入误诊案例，让学生在接触中医之初，就了解到临床并非如同名家医案所记载的那样，均是成功有奇效的案例，误诊也是临床常见的一个现象，使学生的认识更加贴近临床实际。同时，通过对误诊案例的分析，总结失败的教训，将有助于学生建立起一种正确的临床辨证思维模式。
3、 误诊案例引入《中医诊断学》教学的主要方法
3. 1 扎实的理论讲授是剖析误诊案例的前提和基础: 案例是临床病情的有效记录，是临床病患的真实再现，案例分析是在辨证思维的指导下的基本理论知识的综合运用。
误诊案例还需学生从中找出导致错误诊断的关键原因，更加需要牢固、翔实的基本理论知识的掌握。因此，我们强调误诊案例引入到《中医诊断学》教学过程中，并不是忽略基本理论的讲授，反而要求教师对基本理论、知识和技能的讲解更加全面详细、深入透彻。
3. 2 学生自主讨论在先，教师引导剖析在后: 对误诊案例的分析，强调以学生为主体，教师提供给学生误诊案例之后，鼓励学生提出各自的认识和见解，充分调动学生学习的主动性与积极性。教师要给出相对充裕的课后时间，由学生通过资料查询、小组讨论等方式自主完成对案例的分析，并总结原有诊断的思维路线、存在的问题和引起错误的原因，提出新的诊断假设及依据。教师在汇总各组讨论结果后，进行总结分析，分析过程以启发为主，着重针对本案例误诊的关键点进行讲解，提出诊断中应注意的思维方式和分析问题的方法等。
3. 3 误诊案例的分析多借助于课外网络平台实现: 网络作为教学平台已被广大教师、学生所接受，由于受到课时的限制，误诊案例的分析多集中于课后完成，因此网络平台就成为学生自主讨论、教师参与学生互动的良好平台，是《中医诊断学》教学引入误诊案例，有效发挥其教学作用的媒介。
3. 4 分析导致误诊的关键因素要与课本中对应知识、正向案例相结合: 每一个误诊案例均有一个或多个导致误诊的关键因素，将其与相对应的理论知识、技能的讲解相结合，同时尽可能地找寻与其相类似的一些正向经典案例，提供给学生进行对比分析。通过对比，使学生了解正向案例其成功的原因在什么地方，误诊案例其失败的原因在什么地方。在引导学生找到误诊案例导致诊断失败的关键因素后，要求学生对相关的知识进行复习，加强记忆与理解，真正达到引入误诊案例的教学目的。
4、 影响误诊案例引入教学过程的关键因素
众所周知，案例式教学法是从整体综合应用出发，主要着眼于提高学生运用所学理论综合解决问题的能力，更符合中医知识传播的特点，在中医教育起到非常积极的作用。误诊案例的引入系通过为学生提供真实的临床误诊的学习情景，旨在达到激发学生的学习兴趣，拓宽学生的视野，逐步构建一种正确的临床辨证思维模式的教学目的。误诊案例的引入，其优势已如前所述，然而在实际实施过程中，还存在诸多影响因素，其中较为关键的有以下几条。
4. 1 课时的限制: 《中医诊断学》的课程设置，各大中医院校学时分配从 60 ～90 学时不等，然其主要是针对传统正向知识体系而言的，所涉及的有关误诊的内容均不包括在内。然而误诊案例的剖析，需要有扎实的基础理论知识和正确的辨证思维作为保证，同时还需要提供给学生充裕的时间进行资料的查找，案例的讨论与分析，因此，课时的限制就成为目前制约误诊案例进入课堂教学过程的一个主要因素。我们所倡导的将误诊案例引入到教学环节中，并不是去和原有的课堂讲授抢时间，而是强调在确保课堂讲授质量的前提下，课余时间兴趣小组的讨论，是利用网络平台构建起来的一种课堂教学的延伸。
4. 2 案例的选择: 误诊案例的教学，如何选择案例就成为制约整个教学效果好坏的关键。我们提倡将“少而精”的案例呈现给学生，所谓“少”，是指并不是每一个知识点都需要给学生提供相应的病案作分析，误诊案例主要是针对重点、难点问题以及临床医师容易出错的问题，给学生提供相匹配的案例; 所谓“精”，是指案例的选择一定要典型，和所要讲授的知识点紧紧相扣，另外还要充分考虑到大一新生知识结构以及其接受能力等因素。过于繁杂的病案不仅不能达到教学的目标，反而会打击学生学习的兴趣和积极性。另外，为了更好地调动学生学习的热情，还可以让学生根据所讲知识点，借助图书、网络等资源去寻找与之相契合的误诊案例，参与到案例选择的过程中。
4. 3 教师的专业素养和临床经验: 误诊案例的分析，要求教师具备较高的专业素养，如扎实的基本功，精准的分析能力，一语道破其中关键的语言表述能力等; 同时还要求教师具备一定的临床经验，熟悉临床常见病、多发病的基本内容，拥有较强的临床辨证思维能力，在误诊案例的分析过程中，能够结合自身临床诊疗经验，增强说服力。
误诊是临床常见的一种医疗现象，误诊案例是对该现象的真实记录，选择少而精的、与教材重点、难点相应的误诊案例，引入《中医诊断学》的教学中，不仅能够强化学生对基础理论、基础知识、基本技能的理解与掌握，同时还能帮助学生构建起一种良好的临床辨证思维模式，增强学生临证逆向思维的能力，是我们目前在教学改革中勇于尝试的一个方向。
参考文献:
［1］ 杨海燕，王萍 . 中医误诊案例教学对提高学生鉴别诊断能力的探讨［J］. 中华中医药学刊，2013，31( 1) : 87 －88.
［2］ 陈绍勤，戴起宝，蔡伟华，等 . PBL 模式下误诊学教育的探索［J］. 中国误诊学杂志，2007，7( 2) : 270 －271.
［3］ 宫爱民，燕海霞，许朝霞 . 中医诊断学案例式教学模式的改革与思考［J］. 医学信息，2011，25( 8) : 3 771 －3 772.