骨伤科论文
该病的发生与外伤、激素使用有一定关系，髋关节由于过度跑跳劳累而反复多次地造成损伤，局部气血瘀阻，经脉不通，使股骨头部失去正常的气血温煦和濡养而致本病。
股骨头坏死属中医学“痹证”范畴，与“血瘀”关系密切。《诸病源候论》指出： “血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积。”现代医学认为创伤性股骨头坏死是外伤导致股骨头的营养血管受到损伤，局部缺血缺氧，骨细胞坏死，最终导致股骨头坏死、塌陷，符合中医血瘀的病机。《素问·宣明五气》曰： “五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”其指出过劳可引起气血筋骨损伤，与现代医学认为髋关节积累性轻度外伤、健侧股骨头因负重过度而继发性坏死的观点一致。《叙痹论》提出“因痰致痹”论，认为血中痰浊也可致血瘀。激素、酒精可致血管内皮损伤、血浆 NO 含量减少，产生高黏血症。血脂水平升高，血液中脂肪滴在股骨头内形成栓塞、变性[26-27].
创伤性股骨头坏死是因为“瘀”,非创伤性股骨头坏死不但有“瘀”,还有“痰”.在此基础上，我们提出“三期四型”辨证。早期二型，气滞血瘀型以创伤多见，痰瘀阻络型以应用皮质激素和饮酒多见； 中期为经脉痹阻型，气血痰瘀不但郁阻局部，且向外瘀阻于经过髋部的经脉； 后期为肝肾亏虚型，气血不足[28].
除创伤、脂肪代谢紊乱外，骨内高压、骨质疏松、血管内凝血等因素均可导致股骨头坏死。骨内高压的持续存在，可使骨组织缺血缺氧持续加重，最终发生缺血性坏死。骨质疏松可造成骨小梁细微骨折、软骨下骨损害，引起股骨头塌陷。后者又可压迫骨内微血管而引起或加重缺血坏死。股骨头内血栓形成后，一方面损伤动脉灌注，影响静脉回流，加重缺血； 另一方面继发性纤溶可使部分血栓溶解，尤其是动脉内皮细胞膜脂质过氧化致使骨髓内出血，加重股骨头损害。这些都与中医学“血瘀”观点相符[29-30]
2. 5 外伤性骨折与气血失和
《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》曰： “跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”创伤性骨折的主要病机是血瘀气滞，又以伤血为主，其症状为肿胀、疼痛、瘀斑、水泡、功能障碍等。肿胀为血脉损伤，离经之血瘀于局部，血为有形之物，故“形伤作肿”.肿胀又致气滞，气为无形之物，故“气伤作痛”.瘀血溢于皮下而引起瘀斑，肿胀严重而张力过大则形成水泡。陈士铎《辨证录》载： “内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接。”《平乐正骨》亦云： “肿不消则骨不长，瘀不去则新血不能生。”[31]
骨折早期患者血浆黏度、纤维蛋白原水平多显着升高。创伤后出血继发组织严重缺氧，促使纤溶酶增多、纤维蛋白原合成加快以补偿其消耗量，但其降解有一定的局限。在凝血启动的同时，纤维蛋白原在血浆中含量增加，使血浆黏度增大，但血液流变学障碍并不严重，微循环只是轻度异常。外伤血瘀存在时相性变化问题，血液流变性严重障碍可能在极短的时间内完成。骨折早期血瘀是局部的“瘀”,而不是全身的“瘀”,故临床局部用药疗效更显着[32].
3 “调和气血”的现代生物学基础
“以气为主”是通过益气来恢复气的推动、防御、营养等功能。一方面是调节激素水平、改善骨代谢，促进骨细胞增殖、延缓细胞凋亡，促进基质蛋白多糖和胶原合成、提高细胞黏附功能，从而维持骨结构与功能； 另一方面是抑制炎症介质，调节细胞因子，提高免疫功能。虽然“血非气不运”（ 《医学正传·气血》） ,然而病理“瘀”已经存在，单独益气难以发挥较大效果，故而此时宜先祛瘀，且气血同治是上策。“以血为先”是通过祛瘀来达到行气的目的，有利于改善骨营养。一是改善骨的血液动力学和血液流变学，以利于营养物质进入骨骼； 二是调节血钙、碱性磷酸酶水平。
施杞教授根据慢性筋骨病“正气亏虚，外邪侵袭，经络闭阻”的病机特点[33],遵循“以气为主，以血为先”理论，明确指出伤损及气有虚实，当以气虚为主，治宜益气行气，寓补气养气之味中辅以行气导滞之品，临床以圣愈汤作为基础方。该方源自李杲《兰室秘藏》，以四物汤加入人参、黄芪大补元气，既能气血双补，又有固元摄血之功。
施杞教授临证治疗慢性筋骨病，每以圣愈汤加味化裁，意在传承“以气为主，以血为先”的伤科学术精髓，形成了“调和气血法”防治慢性筋骨病的学术观点和治疗法则[34-35],并研制出 13 个以益气化瘀为核心益气化瘀补肾、益气化瘀健脾、益气化瘀疏肝、益气化瘀宣肺、益气化瘀和胃、益气化瘀安神、益气化瘀利水、益气化瘀软坚、益气化瘀涤痰、益气化瘀祛湿、益气化瘀通络、益气化瘀解表、益气化瘀清热的协定方。通过临床与现代生物学研究，证明了“调和气血法”包括“以气为主”和“以血为先”的基本治疗规律，临床疗效明显提高[1-2].
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