骨伤科论文
摘 要： 目的:探讨颈椎稳定性训练对交感型颈椎病的治疗作用。方法:将90例交感型颈椎病患者随机分为对照组和治疗组,对照组采用颈椎整脊手法加颈椎牵引治疗,治疗组则在此基础上联合颈椎稳定性训练,对治疗前及治疗3周后颈椎废用指数、交感神经症状评分进行评估。结果:治疗后,两组颈椎废用指数、交感神经症状评分均较治疗前显着改善,且治疗组均显着优于对照组(P<0.05);治疗组愈显率为90.2%,显着高于对照组的59.52%(P<0.05)。结论:颈椎稳定性训练联合颈椎牵引和整脊手法治疗交感型颈椎病效果显着,应把颈椎稳定性训练贯穿于整个后期康复治疗中。
关键词： 交感型颈椎病; 颈椎稳定性训练; 整脊手法; 牵引; 植物神经; 康复训练; 疗效;
交感型颈椎病是由于颈椎退变导致植物神系统收到刺激或压迫而出现的一系列症候群,是较复杂的颈椎病类型,发病机制尚不明确,多认为与颈椎退变、颈椎关节移位不稳定、椎间隙变异及炎性介质影响有关[1,2]。临床表现为植物神经功能紊乱,多数为交感神经兴奋症状,常见症状有颈部不适、胸闷、失眠、多梦、头痛、头晕、视物模糊、记忆力减退、心悸、心率异常、咽部异物感、胃部不适、恶心、呕吐甚至耳鸣、阵发性血压升高等等。患者常常往返于心血管科、消化科、呼吸科等,但误诊率较高。目前治疗以非手术治疗为主,多采用药物、针灸推拿、牵引等,疗效尚不肯定。本研究自2015年以来在颈椎牵引和手法治疗基础上联合颈椎稳定性训练治疗交感型颈椎病取得较好效果,现总结如下。
1 、资料与方法
1.1、 一般资料
选取2015年11月～2017年10月四川省绵阳市中医医院康复科收治的交感型颈椎病患90例,并随机分为治疗组和对照组各45例。在3周的治疗过程及12周的随访中,7例患者退出研究,其中治疗组4例、对照组3例,共83例完成整个研究并纳入统计,其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
表1 两组患者一般资料比较
注:组间比较,P>0.05
1.2、 纳入与排除标准
1.2.1、 纳入标准
(1)五类症状中至少包括有3类以上症状[3]:(1)神经精神症状,如失眠、多梦、记忆力减退,共济失调,行走不稳,胸闷、恶心、呕吐;(2)头部症状,如头晕、头痛、偏头痛;(3)颈背部症状,如颈肩背部疼痛、酸胀,颈项部胀痛;(4)心血管症状,如心悸、心率失常,高血压、低血压,四肢发麻、发凉;(5)五官症状,如眼胀、眼花、视物模糊,耳鸣、耳聋、听力下降,咽干、咽部异物感、鼻塞、流泪。(2)二类体征中至少有1类:(1)颈椎肌肉有压痛、结节或条索样改变;(2)椎间孔挤压试验阳性、压顶试验、旋颈试验。(3)三类辅助检查中至少包含1类:(1)X线提示颈椎生理曲度变直或减少,颈椎后凸,椎间隙变窄,椎体前后缘骨赘增生,椎间隙狭窄,颈项韧带钙化;(2)CT或MRI提示,颈椎或上胸椎椎间盘突出,颈椎或胸椎椎管狭窄,纵韧带钙化,黄韧带肥厚,关节突或钩椎关节增生或寰枢关节半脱位;(3)经颅多普勒或椎动脉彩超示:一侧或两侧椎动脉狭窄、痉挛、血流速度变快或变慢。(4)年龄30～70岁。(5)签署知情同意书。
1.2.2、 排除标准
(1)妊娠期妇女、年龄在30岁以下或70岁以上;(2)合并严重心脑血管疾病或肝、肾和造血系统严重原发性疾病、精神病患者,糖尿病患者空腹血糖>8.0mmol/L;(3)颈椎有结核、肿瘤和感染等;(4)合并有肩周炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等所致以上肢疼痛为主的疾患。
1.3、 治疗方法
对照组:颈椎牵引+颈椎整脊手法;治疗组:颈椎牵引+颈椎整脊手法+颈椎稳定性训练。
1.3.1、 牵引治疗[4]
患者仰卧于牵引床上,根据病变部位决定牵引角度,C1～C3病变者以小角度(<10°)牵引,C5～C6者颈椎牵引绳相对于床面呈18°～25°,C7～T1病变时呈30°,牵引重量按患者体重(kg)的10%计算,持续牵引25min,每天1次。
1.3.2、 颈椎整脊治疗
采用龙氏正脊疗法治疗[5]:患者仰卧位,采用推拿正骨和四步十法。(1)放松手法:使患者颈椎软组织充分放松。(2)正骨手法:采用“定点”的阻力和“动点”的动力合力下而瞬间复位,再根据病变部位和错位情况分别采用摇正法、推正法、搬正法及牵引下正骨等正骨十法。(3)强壮手法:通过行气活血手法,调理软组织的平衡机能。(4)痛区手法:关节复位后,在痛区局部施行放松手法。手法治疗每天1次,每次20～30min。
1.3.3、 颈椎稳定性训练
采用颈部肌群的节律性等长抗组训练。(1)Sphinx式[6]:俯卧位,前臂支撑,肩胛后撤、耸肩、上胸部下沉;点头时头颈滑动,肩胛下压,背部上顶,保持这一位置,自然呼吸,拉长头颈脊柱;维持8s,5次/侧。(2)Wall Angel式:站立位,双足离开墙约10cm,肩部靠后,手臂、头部、腰背部及臀部靠墙,双手掌向前,肩关节外展90°,肘关节屈曲90°靠墙,将手腕桡侧靠在墙上,胸骨回撤,腰背部靠墙,屈曲的上肢靠墙上下移动,不伴耸肩或下颌前探;8次/组,2组/次。(3)患者坐位,治疗师坐于患者后侧,右手置于患者右侧,保持颈椎正立;逐渐施加向左侧屈力量,同时要求患者向右侧作对抗性用力,力量由轻到重,始终保持头部不动,每次收缩8s;对侧同前。(4)患者仰卧位,在枕部下方垫薄枕以保持面部水平,双手交叉置于胸前,然后颈部用力使后背及双肩略抬离床面,维持8s;注意配合自然呼吸,避免憋气。(5)患者处于俯卧位,双手交叉于背后,保持面部水平,然后颈部后侧用力使肩及前胸部略抬离床面,维持8s放下。(6)患者站立位,颈部在上、下、左、右、前、后6个方向进行运动,每个方向末端需用力维持8s;注意自然呼吸,避免憋气。训练中要求患者的体位选择,治疗师施加力量及维持时间以不诱发患者症状加重为原则;在能耐受情况下,可在各个运动方向上进行多点等长收缩训练,可借助自身重量施加适当阻力。各组肌群均练习3组,每组5～10个,组间休息1～2min;每天1次,前3次训练可适当降低强度。以上治疗每周6天,共治疗3周。
1.4、 观察指标
分别于治疗前、治疗3周后及治疗结束后12周随访中采用颈椎废用指数[7]、交感神经症状评分[8]进行疗效评价,并观察安全性。(1)颈椎废用指数,分别于治疗前、治疗后对相关症状与体征进行评分,得分越高表示程度越严重。(2)交感神经症状评分:依据患者交感神经症状出现的频次,给予不同分值。最常见症状包括眩晕、头痛及恶心呕吐,每项按程度分为4级,计0～3分;其次为耳鸣、视物模糊、心慌、心动过速/过缓、记忆力减退等,每项计0～2分;胃肠道不适及出汗、面红等其它症状相对较为少见,有症状计1分,无症状计0分。记分0～6分为轻度,7～14分为中度,15～20分为重度。(3)疗效标准:按照公式计算症状积分减少百分比:症状积分减少(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:原有各病症完全消失,症状积分减少≥90%,颈、肩肢体功能恢复正常,参加正常劳动和工作;显效:原有各类症状减轻,70%≤症状积分减少<90%,颈、肢体功能明显改善;有效:原有各型症状减轻,30%≤症状积分减少<70%,心慌、气短、头痛等症状及肢体功能均有改善,但均不显着;无效:症状无改善,症状积分减少<30%。(4)安全性指标:记录两组治疗过程中可能出现的如主症加重,或晕厥、颈部疼痛加重及皮肤损伤等不良反应,并分析其原因。
1.5 统计方法
计量资料以均值加减标准差表示,两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验;自身前后对照均值比较,采用配对t检验。计数资料两组构成比和等级资料比较,以频数(f)、构成比(P)和平均秩次(Rˉ)表示,采用Mann-Whitney U检验。两组百分率比较采用Fisherχ2检验;均由SPSS 19.0统计软件进行数据统计。α=0.05。
2、 结果
2.1、 颈椎废用指数
两组患者治疗前颈椎废用指数差异无统计学意义(P>0.05);经3周治疗后,两组与治疗前比较评分均显着下降,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗组评分下降更显着,差异有统计学意义(P<0.05),并持续至治疗结束后12周随访时,见表2。
表2 两组患者治疗前后颈椎废用指数比较
注:与治疗前比较,(1)P<0.05;与对照组比较,(2)P<0.05
2.2 、交感神经症状
两组患者治疗前交感神经症状评分差异无统计学意义(P>0.05);经3周治疗后,两组与治疗前比较评分均显着下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组评分下降更显着,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),并持续至治疗结束后12周随访时,见表3。
表3 两组患者治疗前后交感神经症状评分比较
注:与治疗前比较,(1)P<0.05;与对照组比较,(2)P<0.05
2.3、 临床疗效
经3周治疗后,治疗组愈显率为90.24%,对照组为59.52%,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组显着高于对照组,见表4。
表4 两组临床疗效比较
注:与对照组比较,(1)P<0.05
2.4、 安全性
在研究中,发现有5例患者在首次牵引后有轻微头晕症状,经休息后症状好转,在调整牵引强度后未再出现;有4例患者在行手法及颈椎训练后次日出现颈肩部肌肉酸痛,经休息及调整手法及训练强度后未再发作。两组均未见头痛、头晕、晕厥等其他不良反应。
3、 讨论
交感型颈椎病是位于颈椎横突前方的颈交感链受到刺激,其周围并无坚韧的组织,又呈曲折走行,局部有一定的活动度,因此比较松弛,但由于交感神经与颈椎前方关系紧密,颈椎周围骨与软组织的机械或炎症刺激均可累及颈交感神经,导致颅内血管收缩,出现短暂缺血。如后循环缺血会引起眩晕、耳鸣、耳聋等症;大脑缺血会引起记忆功能降低、头胀痛头昏头晕,甚至情绪不稳等表现。而这些因颈交感神经刺激后表现的植物神经紊乱症状,患者容易被误导为内科疾病,经常在心内科、呼吸科、消化科等反复就诊,辅助检查多为阴性,诊治效果差,为病患带来极大困惑。杜建明[9]认为颈椎不稳、颈椎间盘退变、寰枢关节紊乱、钩椎关节退变甚至错位、颈肌劳损等病因刺激植物神经达到相应阈值时才产生相关症状,但刺激植物神经的阈值无法用肌电图或MRI等影像学来衡量,临床暂时无确切的评价方法。
颈椎牵引可以消除颈椎关节囊和颈椎周围肌肉、韧带的僵硬和挛缩,从而减少对颈部交感神经纤维的刺激[10]。本研究中采用龙氏整脊手法,通过正骨理筋,对颈椎采用不同角度的牵引治疗,可恢复椎间隙高度、缓解颈椎间盘内压力,改善椎间孔的容积,有效缓解神经根压力,减轻对椎动脉的刺激,恢复颈椎解剖位置,有利于局部组织血供、消除炎症,从而恢复颈椎的骨关节与韧带的静力平衡[11,12]。
颈椎稳定由内外稳定系统构成:内源性稳定是由椎间盘、附件、椎体及周围的韧带组织构成,又称静力平衡;由附着于颈椎周围肌肉及神经系统的调控是外源性稳定,其由附着于颈椎周围数从肌肉和神经系统的协调控制,又称动力平衡[13];两者必须内外协调稳定。交感型颈椎病患者的治疗中若仅仅处理静力系统,症状改善不能持久,动力平衡系统的稳定才是这类患者症状得以持续改善的有力保障。基于此,本研究中颈椎稳定性训练就恰恰切中了这个关键点,通过颈椎周围肌群尤其是后侧肌群的强化训练,使长期因伏案、低头等动作而处于肌力衰退的肌群得到强化,肌肉的顺应性得以改善、肌力的增强,有力保证了颈椎的稳定性,周围的韧带、组织对交感神经的刺激得以减少或停止[14],从而使纷繁复杂的交感症状得到明显改善。
研究中不难发现,治疗组颈椎废用指数改善程度显着优于对照组。Ylinen JJ等[15]对照了等长收缩与等张收缩两种方法,研究显示缓解颈痛采用等长收缩更有优势,如继续采用等长收缩的训练方式治疗因等张收缩组效果不佳的患者同样可以达到良好效果。同时,颈椎因过度活动产生的副作用也可以通过等长收缩训练得到改善,增加颈部肌力。本研究发现,治疗组积分显着减少,可能与治疗组在训练中通过多点等长收缩训练,从而使颈椎稳定性得以改善有关。
治疗组交感神经症状评分改善程度显着优于对照组,说明颈椎牵引加颈椎手法治疗基础上联合颈椎稳定性训练疗方案疗效更为满意;并且在治疗结束后12周的随访中,治疗组患者对颈椎稳定性训练很满意,并能坚持进行家庭训练,也对此得到充分的证实。Ylinen JJ等[16]认为慢性颈痛患者采用等长收缩训练是有效的,只要坚持训练,在主观症状上和颈部力量上均可以得到良好维持。本研究鼓励患者在家中主动进行自我稳定训练,这些训练均提前经过研究者评估为安全有效的。
从安全性来说,本研究虽然部分患者因牵引和手法有些不适症状,但经休息和调整牵引、手法的力度,症状均已控制,能够并且愿意继续完成本研究。在颈椎稳定性训练过程中,研究者采用循序渐进的方式,使患者逐渐适应这种训练模式,并鼓励其在训练过程中努力发现问题并提出来,从而得以及时解决。因此在整个训练过程中,治疗师和患者之间保持了良好的反馈,互动良好,并未产生不适,更未出现不良反应。
本研究结果提示,在交感型颈椎病的治疗中,颈椎稳定性训练相当重要,颈椎内源性稳定可加强颈椎动力平衡,进行颈椎稳定性训练,颈周肌群肌力增加,尤其是肌群之间协同收缩于稳定得到增强,交感神经链解除了刺激和压迫,从而减少颈椎的残损,使植物神经症状减少或消失。由于交感型颈椎病疗效的持续稳定有赖于患者平常的良好用颈习惯和正确有效的颈椎稳定性练习,这是康复科医护人员需要长期健康宣教的内容,也需要医患双方加以重视,大力推广颈椎稳定性训练。
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