小切口后方入路手术治疗肩胛盂骨折患者9例

　　肩胛盂骨折常由高能量的钝性暴力造成，临床较为少见，约占全身骨折的 0. 1%,占肩胛骨骨折的 10%,而且常合并肋骨、锁骨等其他部位损伤。随着交通事故、高空作业的增加，肩胛盂骨折发病率有增高的趋势。

　　我院自 2009 年 10 月至 2011 年 12 月收治肩胛盂骨折患者 9 例，均采用小切口后方入路手术治疗，临床疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1. 1 一般资料
　　本组共 9 例肩胛盂骨折患者，其中男 8 例，女 1 例，年龄 27 ~ 56 岁，平均 37. 6 岁。受伤原因： 车祸6 例、高空坠伤3 例。左侧4 例，右侧5 例，均为新鲜骨折。单纯肩胛盂骨折 2 例，合并锁骨骨折3 例，肋骨骨折 2 例，肩关节脱位 2 例，气血胸 1 例。根据Ideberg 分型： Ⅱ a 型 2 例、Ⅱ b 型 3 例、Ⅲ型 1 例、Ⅳ型1 例、Ⅴ型 2 例。患者均摄正侧位 X 线片，并行三维 CT重建以测量骨折移位部位及程度 .伤后至手术时间： 4 ~23 d,平均 6. 0 d.

　　1. 2 手术方法
　　9 例患者均取侧卧位，患侧上肢可随意摆放，皮肤切口从尖峰后下缘往下纵行或内斜行直小切口，长约 6 cm,患肩外展 90°位钝性分离三角肌，并向两侧牵开，必要时亦可离断部分三角肌后上缘，以便充分显露。分离冈下肌与小圆肌间隙，将小圆肌向下牵开，骨膜下剥离显露肩胛骨外侧缘，冈下肌向上牵开，骨膜下显露肩胛冈、冈盂切迹及关节囊后下部，适当切开关节囊显露肩盂的关节面部，充分显露骨折端，清除骨折端血肿，将骨折端复位，并用克氏针临时固定。根据需要应用空心螺钉、可吸收螺钉、重建钢板、或重建钢板与拉力钉组合做内固定。本组应用空心螺钉 4 例，重建钢板 3 例，可吸收螺钉 1 例，重建钢板及拉力钉固定 1 例。显露时应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物。

　　1. 3 术后功能锻炼及随访
　　患者术后均采用三角巾悬吊制动患肢。术后第 2 天拔除负压引流管后，即进行患肩钟摆式活动训练，并逐步增加肩关节活动的幅度与强度。疼痛缓解后可进行主动功能锻炼，便于肩关节的功能康复。患者术后第 2 天、6 周、12 周、半年、1 年拍 X 线片。通过 X 线片及临床检查判断骨折愈合时间，在随访过程中随时记录术后并发症。

　　2 结 果
　　
　　本组 9 例均进行随访，随访时间 6 ~ 22 个月，平均12. 6 个月，骨折全部愈合，平均愈合时间为 9. 7 周（ 8. 0 ~12. 5 周） .3 个月后均能恢复正常生活。术后无患者出现伤口感染，无螺钉松动、断裂及内固定失效等并发症。根据美国洛杉矶加州大学（ UCLA） 肩关节功能评估标准,就肩关节的疼痛、功能、主动前屈活动度、前屈肌力及患者主观满意度进行评分，优 34 ~ 35 分、良 28 ~33 分、可 21 ~27 分、差≤20 分。本组优 6 例、良2 例、可 1 例。UCLA 评分平均 33 分，优良率 88. 9% .
　　
　　3 讨 论
　　
　　3. 1 手术适应证的把握
　　对于肩胛盂骨折，国际上大多数学者仍提倡采用非手术治疗,但治疗后往往容易出现肩关节疼痛、失稳、功能障碍及晚期创伤性关节炎。随着越来越多保守治疗患者出现并发症，以及患者对功能要求越来越高，现在多数学者对手术治疗持支持态度。Cole、贾健阐述了 Ideberg 不同的分型肩胛盂骨折的手术指征。笔者认为不一定要严格遵从肩胛盂骨折的手术指征，除了无移位、分离的骨折，关节面平整者可进行非手术治疗，只要关节面不平整者皆须手术，使骨折达到良好复位、固定，肩胛骨前面平整，为肩关节的早期功能锻炼提供了解剖和动力基础，减少肩胛骨和胸壁之间的粘连和肩关节的畸形、疼痛及创伤性骨关节炎等后遗症的发生，利于肩关节的功能康复。

　　3. 2 手术入路的选择
　　关于手术入路，多数学者遵从Judet 入路或改良入路。早在 2001 年王兆杰等就提出后方入路是治疗肩胛盂骨折的最佳入路。而董文林等认为不一定采取统一的、一成不变的切口，当视骨折情况而定。笔者采用后方小切口入路，根据骨折的类型选择纵行或内斜行直小切口，如单纯的肩胛盂骨折，可采用平行于肩关节纵轴线小切口； 如合并肩胛颈、肩胛体骨折，可沿肩胛骨外侧缘作向内斜行小切口，亦可适当延长。至于如何确认冈下肌和小圆肌的间隙，笔者认为切开皮肤皮下筋膜神经膜后，往内侧分离皮瓣，找到肩胛冈，确认冈下肌，能认清间隙便可。如出现冈下肌和小圆肌愈合现象，可于冈下肌与小圆肌中间，顺肌纤维方向，分离肌纤维直至肩关节后方。这样可避免损伤冈下肌深面的肩胛上神经，也可避免损伤小圆肌下缘的三边孔、四边孔内的血管神经。显露肩关节后方的复位骨折，必要时打开关节囊，直视下修复关节面的平整。

　　肩胛盂是肩胛骨最为厚实的部位，为内固定提高了骨质基础，可应用空心螺钉、可吸收螺钉等做内固定。如合并有肩胛颈骨折，可应用重建钢板做内固定。但由于可吸收螺钉强度不足，影响肩关节功能的康复，本组功能评定为可的 1 例使用了可吸收螺钉内固定。

　　3. 3 术前术后处理
　　肩胛骨由于其特殊的解剖结构，常规的肩部 X 线片很难清楚地显示其骨折的真实状态，所以笔者推荐在常规拍正侧位 X 线片观察肩胛部的整体形态及关节的对应关系外，必须行患肩 CT 检查，如有条件应进行三维重建，这样能够更直观准确地显示骨折形态，为骨折的分型及手术方案提供更精准的依据。许多学者认为术后应辅以外固定，笔者认为无需再做外固定，相反应尽早进行功能锻炼。术后在非甾体类镇痛药物下，可做钟摆式锻炼，在疼痛缓解后尽可能鼓励患者主动功能锻炼，一可模造关节面，二是减少关节粘连，减少并发症。

　　研究为后方小切口，是一种微创的手术方法，能满足多种类型的肩胛盂骨折的手术要求，值得临床推广。

　　当然也有学者应用关节镜治疗肩胛骨骨折,但该方法目前只适用于少部分类型的肩胛盂骨折，大多学者仍采取切开的方式，仍需要进一步探讨如何丰富肩胛盂骨折的治疗手段。

　　参 考 文 献
　　
　　[1] 贾 健。 移位肩盂骨折的手术治疗[J]. 中华骨科杂志，2003,23（ 4） : 197 - 201.
　　[2] Ellman H,Hanker G,Bayer M. Repair of the rotator cuff.End-result study of factors influencing reconstruction[J].Bone Joint Surg Am,1986,68（ 8） : 1136 - 1144.
　　[3] Gosens T,Speigner B,Minekus J. Fracture of the scapularbody functional outcome after conservative treatment[J].Shoulder Elbow Surg,2009,18（ 3） : 443 - 448.