骨伤科论文
术后发热是骨折患者术后出现的以发热为主症的一组临床综合征，是骨伤科临床极为常见的病证之一，多见于原发性疾病日久不愈、年老体弱等患者手术之后[1].术后非感染性发热最为常见，主要是指术后机体对手术带来影响的一系列适应过程和调整过程，也称为吸收热。对非感染性发热给予对症处理、抗感染治疗效果不佳，且抗生素预防应用时间过长可造成菌群失调，导致一类切口抗生素使用率增加[2].我院近年来采用青蒿鳖甲汤加减治疗骨折术后非感染性发热取得了良好效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取我院骨伤科2010年3月-2014年4月收治的80例住院手术术后发热患者作为研究对象，年龄18~70岁；术后7d内体温≥37.5℃但<40℃，且持续发热3d以上；血常规检查白细胞计数及分类多正常，血红蛋白降低或正常；中医辨证属于"阴虚发热"或"血虚发热",症见午后或夜间潮热，或五心烦热，或骨蒸颧红，心烦盗汗，失眠多梦，口干咽燥，便干尿少，舌红而干或有裂纹，无苔或少苔，脉细数[3];患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除术后合并严重感染者，严重心肝肾等重要脏器功能不全者，恶性肿瘤、自身免疫性疾病、结核病及造血系统疾病等患者，妊娠或哺乳期者，术前即存在长期发热病史者，过敏体质或对本研究使用药物过敏者。将患者随机分为2组：治疗组40例，男23例，女17例；年龄21~68（45.3±6.7）岁；骨折部位上肢骨折11例，下肢骨折13例，躯干骨折9例，其他7例；于术后1~6（2.6±1.4）d开始发热；发热病程3~7（4.6±1.2）d;体温37.5~40（38.3±0.8）℃。对照组40例，男21例，女19例；年龄23~66（44.8±5.9）岁；骨折部位上肢骨折14例，下肢骨折12例，躯干骨折10例，其他4例；于术后1~8（2.8±1.3）d开始发热；发热病程3~6（4.3±1.1）d;体温37.5~40（38.1±0.6）℃。2组年龄、性别、骨折部位、病程、体温比较差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法对照组给予注射用头孢替安（浙江永宁药业股份有限公司，国药准字H20103262）2g加入100mL生理盐水中静脉滴注，每日2次，连续治疗5d;对乙酰氨基酚0.3~0.6g口服，每6h1次，连续治疗3d;对体温超过39.5℃者酌情给予一般物理降温。治疗组给予中药青蒿鳖甲汤加减治疗，方药组成：炙鳖甲30g、生地30g、知母15g、丹皮6g、黄柏12g、地骨皮15g、银柴胡12g、青蒿12g、甘草6g,伤口红肿者加金银花、连翘、赤芍，伤口分泌物较多者加赤芍、蒲公英、败酱草、生薏苡仁，小便不利者加木通、车前子、萹蓄，大便干结者加酒大黄，口干渴者加天花粉、麦冬、石斛，失血较多、面色苍白、唇甲淡白者加当归、白芍、阿胶、党参。以上药物水煎取汁450mL分早中晚3次服用，连续治疗5d.
1.3观察指标①观察2组临床疗效。②于治疗后72h内（0h、3h、12h、24h、48h、72h）分别测定患者体温情况，评价短时间内体温变化情况。③观察并记录2组退热起效时间、60min体温下降度数、最大作用时间及退热持续时间。④治疗前及治疗5d后参照《中药新药临床指导原则》[4]对患者主症（发热）、次症（五心烦热、心烦盗汗、失眠多梦）病情严重程度进行评价，评分方法见表1.
1.4疗效评定标准参照文献[5]标准评定疗效。显效：治疗48h内体温降至37℃以下，5d内无复发；有效：治疗72h内体温降至37℃以下，5d内无复发；无效：治疗72h内体温尚未降至37℃以下或虽降至37℃以下但5d内体温复升。
1.5统计学方法采用SPSS15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用x珋±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效比较治疗5d后治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。见表2.
2.2不同时间体温比较治疗前及治疗3h、12h时2组体温比较差异无统计学意义（P>0.05），但治疗24h、48h、72h时治疗组体温明显低于对照组（P<0.05）。见表3.
2.3退热作用比较治疗组退热起效时间明显长于对照组、60min体温下降度数明显低于对照组（P<0.05），但退热最大作用时间及退热持续时间均明显长于对照组（P<0.05）。见表4.
2.4中医症状评分比较2组治疗前发热、五心烦热、心烦盗汗及失眠多梦评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后对照组心烦盗汗、失眠多梦较治疗前无明显改善（P均>0.05），而治疗组各项中医症状评分均较治疗前及同期对照组明显改善（P均<0.05）。见表5.
3讨论
中医理论认为，手术后发热的病因较复杂，主要包括如下几个方面[6-7]:①术前基础疾病较多或年老体弱，正气虚弱，骨伤科手术对机体造成一定损伤，使正气更加亏虚，术后外邪易于侵入；或因术中毒邪清除不尽，导致邪毒内盛邪正交争而出现高热。②手术操作不慎，损伤筋骨血脉，或对出血灶处理不当，形成瘀血，或术中残留组织及血肿，导致术后气滞血瘀、瘀血内滞化生内热。③患者素体虚弱，术中失血，造成血液不足，阴液大伤，阴虚不能制阳故发热。综合上述情况，术后发热多为相互夹杂的病机，正虚包括阴虚、气虚等，邪实则包括血瘀和余邪不尽。临床中以第三种病因即阴虚发热者最为多见，诚如《医宗金鉴》中述"损伤之症发热者，若亡血过多，脉洪大而虚，重按全无者，此血虚发热也……".其特点为发热多在午后至前半夜，多为低热（低于38℃），伤口清洁干燥，无红肿，无脓性分泌物流出伴面白无华或萎黄；血常规检查白细胞计数及分类多正常，血红蛋白降低或正常，CRP增高，放置内置物后短期内CRP往往较高[8].对于这种非感染性发热，单纯给予抗感染及对症治疗往往效果不佳，即便体温暂时下降也会在停药后病情反复。
青蒿鳖甲汤出自清代着名的温病学家吴鞠通的《温病条辨》，为治疗温病后期，邪热未尽，深伏阴分，阴液已伤之症。
方中鳖甲与青蒿合而养阴清热，共为主药；生地滋阴清热，知母滋阴降火，丹皮凉血透热，共为佐使。全方共奏养阴透热之功，临床用于热病后期伤阴和余邪不清有良效。现代药理学研究证实，青蒿可调节机体免疫，并有一定降温、消炎、抑菌作用；知母具有显着解热、抗炎作用；丹皮有一定抗过敏、解热作用；生地则又明显免疫增强作用；鳖甲则被认为有抑制结缔组织增生、增加血浆蛋白、提高机体免疫力等作用[9-10].青蒿鳖甲汤复方具有明显解热作用，同时可有效抑制生物体自体免疫和变态反应性炎症，对伤寒杆菌、痢疾杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌等多种菌群均有不同程度的抑制作用。
本研究结果显示，治疗组退热起效时间明显长于对照组，60min体温下降度数明显低于对照组，表明西药解热镇痛类药物起效速度快于中药，这与该类药物作用靶点单一、起效快捷有关[9];但退热最大作用时间及退热持续时间均明显短于治疗组，表明该类药物对术后非感染性发热的作用时间较短，在药效过后往往不能持续发挥退热效果，间接表明西医对该病的对症处理存在一定局限性。治疗24h、48h、72h时治疗组体温明显低于对照组，表明中药治疗虽起效较缓慢，但后续作用效果明显优于解热镇痛类西药，这与中医药治疗强调整体性、统一性等有关，其对体温的调控往往通过作用于多系统进行综合调节，而不仅仅单纯作用于体温调控中枢；治疗组体温恢复正常后5d内复发率明显低于对照组，表明中医药对非感染性发热的治疗较西药更加彻底，效果更加持久，间接证实中医对该病的病机认识是正确的。治疗组除了体温得到有效控制外，其他伴随症状如五心烦热、心烦盗汗及失眠多梦等均得到不同程度改善，而对照组上述症状改善不明显，表明中医药对机体的治疗作用表现为多靶点、多系统性，在减轻主症的同时，其他具有相同病理基础的伴随症状也可得到改善，其对患者整体生活质量的提高较西药具有更大优势。
综上所述，尽管微创理念已经在临床得到广泛应用，但骨伤科手术对机体仍可造成较大损伤，术后容易耗气动血，医源性造成了急性阴虚发热模型。而青蒿鳖甲汤治疗骨伤科术后无菌性发热有较好的疗效，是中医辨证论治的绝佳体现，也为围手术期中医参与率提供了另一种思路，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]徐凯捷，邵建康。黄芪消肿汤治疗四肢长骨干骨折术后肿胀伴非感染性发热疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013,22（1）：35-36.
[2]聂小成。卵巢成熟畸胎瘤患者术后发热相关因素研究[J].华西医学，2014,29（8）：1461-1462.
[3]国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994:186.
[4]中华人民共和国卫生部。中药新药临床研究指导原则（第1辑）[S].1993:28-31.
[5]谭超贤，杨佳生，向前锟，等。西关正骨协定处方治疗老年骨私术后非感染发热临床研究[J].亚太传统医药，2014,10（13）：99-100.