近年来,结核病呈逐年增多趋势,每年全球新增结核病例约 800 万~ 1000 万,泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核,占肺外结核的 20%[1],其中最主要的是肾结核。肾结核起病隐匿,早期症状往往不典型。笔者回顾性分析 33 例经病例或临床证实的肾结核多排螺旋 CT 影像资料,旨在探讨CT 在肾结核中的诊断价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料
收集 2012 年 2 月至 2015 年 2 月经手术或临床证实的肾结核患者 33 例,男 18 例,女 15 例,年龄 18 ~ 55 岁,平均年龄 36.6 岁,病程 2 月~ 17 年,平均 7.3 年。临床症状表现为尿频、尿急、尿痛者 11 例,血尿 5 例,脓尿 3 例,腰部胀痛不适 19 例,合并腰椎结核 2 例。实验室检查:尿常规白细胞计数增高 15 例,红细胞沉降率增快 7 例。
1.2 检查方法
CT 平 扫 检 查 采 用 德 国 SOMATOM Definition AS 128排螺旋 CT 扫描仪,螺旋扫描模式,采集层厚 0.5mm,矩阵512×512,管电压 120kV,管电流 250 ~ 290mAs.取仰卧位,扫描范围从膈肌至耻骨联合。增强 CT 扫描以 3mL/s 流率经肘前静脉高压注射非离子型对比剂(碘帕醇)100mL,对比剂注射完后立即以相同速率注射生理盐水 20mL,开始注射对比剂后分别延时至 30s、60s、30min 行肾皮质期、实质期、排泄期扫描,扫描完成后将原始数据传至后处理工作站。
1.3 图像后处理及影像分析在后处理工作站对原始数据采用层厚 3mm、层间距 3mm进行横断位、冠状位、矢状位、曲面及任意层面重建,对感兴趣部位行 1mm 薄层重建、最大密度投影重建。所得图像直接传送到图像储存与传输系统(PACS),由两位副主任影像诊断医师采用盲法阅片,分析双肾大小、形态、密度、强化特点等征象。
2 结果
2.1 CT 平扫影像表现
33 例患者均行泌尿系 CT 平扫检查,共累及 46 个肾脏,其中 20 例为单侧肾脏受累,13 例为双侧单侧肾脏受累。26个肾脏内见卵圆形、类圆形低密度影呈“花瓣样”排列(图 1),低密度影边缘不清楚,数目3~7个,CT值约-9HU~22HU.7 个肾脏合并同侧输尿管壁不均匀增厚,6 个主要累及中上段输尿管,1 个累及全程输尿管。11 个肾脏体积增大,边缘不光滑呈分叶状,肾皮质变薄,5 个肾脏体积缩小。8 个肾脏不同程度钙化,6 个为肾实质内散在斑片状、结节状钙化(图2),2 个为肾脏全部钙化。
2.2 CT 增强影像表现
33 例患者中 12 例同时行 CT 增强检查,12 例患者共累及 17 个肾脏,其中 7 例为单侧肾脏受累,5 例为双侧单侧肾脏受累。12 例增强 CT 显示皮质期与实质期肾脏强化程度减低 17 个肾,脓腔壁不同程度环状强化 11 个肾脏,脓腔内低密度影未见强化(图 3)。排泄期造影剂进入脓腔 8 个肾。肾自截 2 个肾脏 3 期无明显强化,表现为整个肾脏全部钙化。
图 1A 男,44 岁,脓尿 2 月,CT 平扫见左肾内多发囊状密度减低区,呈“花瓣状”排列。肾盂扩张不明显,上段输尿管壁增厚。图 1B 术后右肾病灶组织切片:见大量坏死及肉芽肿(HE X200)。
图 2A, 女,48 岁,腰部疼痛不适 2 年,CT 平扫见右肾体积明显缩小,整个肾脏呈钙化密度影。图 2B 为冠状重组图像。
图 3A,男,35 岁,腰痛一年,增强 CT 动脉期见左肾上极强化程度减低,内见多发囊状低密度影未见强化,囊壁轻度强化。图 3B 为冠状重组图像,见合并下段胸椎结核并椎旁脓肿。
3 讨论
3.1 肾结核的临床表现及病理学特点
肾结核是全身结核病的一部分,多继发于肺结核。常发生于 20~40 岁青壮年,男性较女性多见,儿童发病多在 10 岁以上,婴幼儿罕见。典型症状为膀胱刺激症状,如尿频、尿急、尿痛,无痛性血尿,脓尿等,近年来肾结核临床表现趋于不典型,早期症状隐匿诊断比较困难,易误诊误治,延误病情[2].本组 33 例病例中仅 11 例表现为典型尿路刺激症状,症状不典型者以腰部胀痛不适为主,共 19 例。当结核杆菌随血流流经肾脏,首先到达肾皮质形成微小的感染灶,当机体免疫力正常时,常不引起临床症状,仅有病理改变,称病理型肾结核[3],当病人抵抗力差、特别是合并有尿路梗阻时,容易发展为临床型肾结核[4].结核杆菌进入肾髓质引起乳头炎,进而发展至溃疡、坏死,部分与肾盏相通的空洞形成空洞,可发生钙化,在肾内可直接蔓延至粘膜表面形成溃疡和坏死,引起一个或多个肾盏颈部粘膜下水肿痉挛和纤维化,致使肾盏梗阻性积水、积脓[5],进一步发展可累及输尿管和膀胱,导致管壁增厚、管腔狭窄、变形。
3.2 肾结核的 CT 表现
不同时期的肾结核 CT 表现各异。病理型肾结核期,由于病变细小呈粟粒状且局限于肾皮质内,CT 一般无异常发现,但发生钙化时,可出现小点状高密度影[3].
临床型肾结核早期表现为结核性肾炎,肾脏体积可增大或正常,CT 见肾实质内小片样、扇形低密度影,肾实质内低密度病灶,为肾实质内结核病灶,脓腔较大时,张力高,以髓质多见,病灶边缘较模糊,围绕肾盂排列,呈“花瓣样”,CT 值在 1HU ~ 30HU,可由一个肾盏至整个肾脏,肾皮质可变薄本组 33 例患者 46 个病肾中显示“花瓣样”低密度影改变 26个肾脏,占 56.5%,是显示比例最高的征象。增强扫描囊腔无强化,囊壁可有轻中度强化,如果囊腔与肾盂、肾盏相通,在增强延时扫描造影剂则可进入囊腔内。部分病例由于血管周围纤维化使肾内动脉变窄,内膜增厚,肾皮质缺血萎缩,导致肾脏灌注减低[6].肾盂通常不扩张或轻度扩张,与肾盏的扩张不成比例,此征象被认为是肾结核较为特征性的表现,本组病例中,病变侧肾盂无明显扩张或仅有轻度扩张。钙化在肾结核 CT 上较常见。钙化的 CT 表现多种多样,可呈不规则的点状、斑块或弧线形钙化,或呈叶状分布,为坏死空洞壁上的钙质沉积所致,也可出现在肾集合系统如肾盂、肾盏内,先出现于肾实质内较大脓腔的边缘,呈斑点状,而后逐渐延及全肾,输尿管壁也可钙化[7].晚期肾脏弥漫性钙化,肾脏萎缩体积减小,成为无功能肾,增强扫描无明显强化[5].肾结核病灶扩展至肾周围时,可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿,甚至发生结核性窦道或瘘管形成。
3.3 肾结核的鉴别诊断
肾结核在 CT 上需与黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾癌、单纯性肾积水等鉴别[8].黄色肉芽肿性肾盂肾炎 CT 表现为肾实质内局灶性或多发囊状肿块,钙化少见,囊状扩张的肾盏壁较厚,其内容物的 CT 值可略低于水,且输尿管壁不厚。多合并肾盂内鹿角形结石或输尿管上段结石,而肾结核的结石少见,多为脓肿壁的钙化。浸润型肾癌也可表现为肾盂肾盏壁增厚,但范围局限且较厚,与肾结核一般不易混淆。单纯性肾积水时肾盂、肾盏扩张常均匀一致,边缘光滑,且肾盂、输尿管壁不增厚,而肾结核肾盂通常不扩张或轻度扩张,与肾盏的扩张不成比例。
总之,肾结核作为一种常见的肺外结核,由于临床症状往往不典型,给诊断与治疗带来不小的困难,而多排螺旋 CT能清楚显示肾结核空洞部位与范围、钙化的形态大小、肾盂与输尿管壁增厚及肾脏排泄功能情况,为临床的诊断与治疗提供了客观的影像学依据,具有重要意义。
参考文献
[1] Ashwini S,Anagha R.Multidetector CT in Renal Tuberc ulosis[J].CurrRadiol Rep,2014,2:69.
[2] 王晶,樊松,汪小霞,等 . 不典型肾结核 29 例临床分析 [J]. 临床泌尿外科杂志,2015,(30)3:245-248.
[3] 罗雪微,石国儿,高巧灵 . 肾结核的多层螺旋 CT 诊断价值 [J]. 中国地方病防治杂志,2014,29(6):467-468.
[4] 陈义加,王志娟,陈伦刚,等。CTU 在泌尿系结核的临床应用价值[J].CT 理论与应用研究,2014,23(6):995-1000.
[5] 张克云,汪立娟,汪家骏,等 . 肾结核的多层螺旋 CT 动态增强特征[J]. 实用医学影像杂志,2011,12(1):43-46.
[6] 赵亚楠,扬州,李鹏,等 . 多排螺旋 CT 对肾结核的诊断价值 [J]. 中国现代医生,2014,52(25):40-43.
[7] 徐何,阿斯木江·阿不拉,张立东,等 .CT 对肾结核病理表现的诊断评价 [J]. 新疆医科大学学报,2012,35(1):57-60.
[8] 张屹立,孔垂泽,李泽良,等 . 多层螺旋 CT 尿路造影在肾结核诊断中的应用价值 [J]. 中华泌尿外科杂志,2009,(30)8:528-531.
肺血栓栓塞疾病(pulmnaryembolism,PE)简称肺栓塞,是由于肺动脉或其分支被血栓栓塞子阻塞后引起的肺循环功能障碍综合征,病死率达20%-30%,临床漏诊率、误诊率极高。选择性肺动脉造影为诊断肺栓塞的金标准,但由于其为有创性检查手段,不能用于常规检查。...
儿童正处于身体的生长发育期,极易发生肘关节骨折损伤。目前广泛应用的诊断方式为X线片检查,然而轻微骨折的显现程度较弱,极易被临床医师误诊或漏诊,不能很好的辨别和诊断,降低了X线片的诊断价值[1].本次研究通过选取84例肘关节轻微骨折的儿童患者...