解析投保人告知的五种特殊情形

　　如实告知，是保险业诚信原则的一个主要内容，是指投保人在订立合同前应当将有关保险标的重要事项对保险人进行真实的告知。笔者通过案例，解析投保人告知的五种特殊情形。

　　投保人是否需要主动回答保险人未询问的事项?

　　案例一：2001 年 3 月李某（53 岁，个体餐饮老板）向某寿险公司提出购买 30 万元的长寿保险，保险公司经体检发现，李某患有高血压、左心室肥大疾病，于是保险公司以次标准体加费承保。半年后，李某因高血压、冠心病、心脏衰竭三度住院治疗。2002 年 5 月，李某就诊协和医院，诊断结论为：药物性多器官损害、高血压、冠心病。9 月，李某因药物性多器官损害，全身衰竭而亡。李某家属要求保险公司给付身故保险金。而保险公司调查后发现李某有过牛皮癣病史，曾服用激素两年，李某的药物性多器官损害是其服用的激素引起的。

　　保险公司以投保人没有告知皮肤病史为由拒绝给付保险金，而李某家属表示询问表中没有询问，后将保险公司告上法庭。

　　本案的关键问题是投保人如实告知的履行方式。纵观各国关于告知的历史沿革，投保人告知的履行方式主要有两种：一是无限告知，是指无论保险公司是否询问，投保人都要将有关保险标的重要事项主动告知保险公司；二是询问回答，是指投保人根据保险公司的询问进行回答，对保险公司不询问的事项无需主动回答。无限告知方式对投保人提出了更高的要求，加重了投保人的负担，投保人必须非常细致地主动告知有关保险标的一切细节，一旦有所疏漏，就要面对不利后果，对投保人来说，义务过重显失公平。询问回答方式将主动权交给保险人，由保险人来判断“重要事实”的范围，要求投保人在询问范围内如实回答，明显更加公平合理。我国告知领域适用的就是询问回答方式。2013 年最高人民法院出台的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《解释二》）第六条明确规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”首次在法律渊源上明确认可了询问回答方式。

　　投保人口头告知保险代理人是否等同于告知保险人?

　　案例二：王某因突发心肌梗塞，住院治疗半个月。出院后，王某想到自己一年前投保了重大疾病和住院医疗险，就向某保险公司提出了理赔申请。经保险公司调查，发现王某投保前曾患乙型肝炎，但王某在填写投保书时，在“是否有过肝炎或其他肝功能病史”一栏中，填写了“否”，因此保险公司以告知不实为由拒赔。但王某提出，他认为自己虽然没有在投保书中如实填写，是因为投保时其乙肝早已治愈，而且他向保险代理人做了口头说明，于是，将保险公司告上法庭。

　　本案涉及投保人口头告知保险代理人是否等同于告知保险人。关于这个问题，我国保险法并没有明确规定。众所周知，保险代理人接受保险人的委托，进行保险销售活动，保险代理人每促成一份合同，就可按照约定提取相应比例的手续费，从这个角度看，保险代理人与保险人的利益看似一致，但由于保险代理人不是保险人的员工，保险人不提供基本工资也不承担社保责任，所以保险代理人与保险人的关系很松散。有时保险代理人为了促成更多的合同，会对投保人做出虚伪的承诺，甚至帮助投保人对保险人隐瞒真实信息。从这个角度看，保险代理人与保险人的利益不一致。由于保险代理人与保险人的立场不同，不能笼统地认定投保人口头告与保险代理人等同于告知保险人。在司法实务中，我国奉行的规则是“具体情况具体分析”。这就要求法院在审理案件时，注意分析具体案情，结合其他情景证据做出合理的认定。

　　保险代理人代填询问表投保人是否承担责任?

　　案例三：赵某为其 54 岁的父亲投保了重大疾病终身险。在投保时，保险代理人看到赵父身体很健康，就简单地问了一下现在身体是不是很好，赵父回答“很好”。

　　保险代理人也没有具体询问，就在投保书上的关于健康情况的询问栏上直接填上了否定的“X”。由于保额不高，保险公司没有要求赵父体检就签发了保单。一年后，赵父病逝，赵某向保险公司要求给付保险金。保险公司经调查，了解到赵父在投保一年前曾患过“帕金森综合症”并住院治疗，据此认定投保人不如实告知，提出拒赔。

　　在现实生活中，经常会出现保险代理人代填表格、代签名的情形出现，有时是由于投保人认为表格过于复杂而委托保险代理人代为填写的，有时是保险代理人为了省事主动代为填写的，这些代填行为引发了许多的纠纷。本案据健康情况询问栏显示，被保险人确实未履行如实告知义务，但赵某提出健康情况询问栏是保险代理人所填写的，投保人能否免除责任?本案涉及保险代理人代填询问表的责任归属问题。《解释二》第三条规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”也就意味着，除“有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形”，只要投保人签字或者盖章确认了，就要认可代填的效力而承担责任。

　　投保人认为的“实”与事实不一致案例四：2010 年 11 月，李女士投保了养老保险和重大疾病保险。在投保时，李女士告知了自己曾于 2009 年9 月因甲状腺肿大入院手术治疗，出院时医院开具了甲状腺结节的诊断证明。保险公司经审核予以承保。2011年 6 月 30 日，李女士因发生了医疗费用向保险公司提出赔付申请。经保险公司调查，发现李女士投保时所告知的疾病并非是甲状腺结节而是甲状腺癌，于是保险公司以告知不实为由拒赔。李女士诉至法院，声称投保时根本不知道自己患有癌症，因为当时她的家人为了减轻她的思想负担，一直对她隐瞒病情，她一直认为投保前是因甲状腺结节住院治疗。

　　在李女士有充分证据证明自己投保时“不知情”，而保险公司没有相反证据证明李女士“知情”时，判断保险公司是否应该承担责任的关键就在于确认李女士是否如实告知。当投保人认为的“实”与真实事实不一致时，如实告知义务的“实”是什么?是投保人认为的“实”还是必须是真实的事实，《解释二》第五条做出了认定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况。”也就是说，投保时投保人的告知并不要求必须是真实的事实，只要投保人秉承诚实的信念，未隐瞒将自己“明知的”事项告诉保险人即可，即便不是真正的事实，就算投保人履行了如实告知义务。如本案中，李女生告知的甲状腺结节虽然不是真实病情，但李女士能够通过家人证言、主治大夫证明和医院开具的诊断证明说明自己没有隐瞒的故意，可以认定李女士履行了如实告知义务。

　　投保人告知不实，保险人合同解除权的行使案例五：原告李某以其丈夫杨某为被保险人向某保险公司投保两全保险。原告及被保险人填写的投保单显示，杨某投保前未患有任何疾病。一年后杨某身故。2 月17 日经保险公司调查核实，杨某投保前曾被确诊为“脑胶质瘤”并行切除手术住院治疗。保险公司 2 月 21 日制作了《解除合同通知书》，但因不知原告通讯地址无法送达，于 2 月 24 日和 3 月 10 日致电原告，投保人告知不实解除保险合同，不承担保险责任。3 月 22 日原告向法院提起诉讼。

　　本案经过二审终审，法院审理认定，原告告知不实，被告有权解除合同。但被告未给原告送达《解除合同通知书》，视为被告未行使合同解除权，且距被告知悉原告未如实告知的事实已超过三十日，该解除权消灭，被告应承担责任。被告提供的中国移动出具的普通语音详单列表只能说明被告在该时间与投保人有过通话，并不能证明通话的内容，认定被告未能提供充分的证据证明其有效送达了解除合同的通知。

　　本案说明当投保人告知不实时，保险人想要行使合同解除权和拒绝承担责任存在限制。第一，要先行使合同解除权。《解释二》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”这就意味着，如果投保人未履行如实告知义务，保险人不能直接拒绝承担责任，而应当以解除保险合同为前提。第二，合同解除权有时限。《中华人民共和国保险法》规定“：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。”第三，合同解除权行使方式有要求。如上述案件，法院之所以判定保险公司承担责任，就是因为《解除合同通知书》未送达至原告。这就要求保险人行使合同解除权必须要有证据证明，如解除合同通知书、送达回执、录音等。