精神病学论文
摘要：目的 观察大秦艽汤对面神经麻痹的临床疗效及面部功能障碍的影响。方法 将2016年8月-2018年8月在柳州市中医医院脑病科、针灸科收治的80例周围性面神经麻痹患者, 随机分为西药组、大秦艽汤配合西药组, 每组40例。西药组给予常规治疗:维生素B1片、维生素B12注射液、醋酸泼尼松片;大秦艽汤组在西药组基础上给予大秦艽汤。结果 西药组有效率92.5%, 中药配合西药组100%, 差异有统计学意义 (P <0.05) 。在面神经麻痹程度方面、面神经功能、H-B评分方案、面部残疾指数方面、面神经CMAP 5个方面, 中药加西药组均优于单纯西药组, 差异有统计学意义 (P <0.05) ;在瞬目反射方面, 两组差异无统计学意义 (P> 0.05) 。结论 大秦艽汤能够抑制血管的通透性、减轻局部水肿等, 从而起到抗炎作用, 其治疗面神经麻痹的疗效确切, 能够促进面神经功能恢复。
关键词：大秦艽汤; 瞬目反射; 周围性面神经麻痹;
作者简介： 郭冬丽 (1985-) , 男, 硕士研究生, 主治医师, 主要从事中医脑病的中西医结合治疗研究。;
收稿日期：2018-12-29
基金： 国家自然基金 (81760902); 柳州市应用技术研究与开发计划项目 (2017BH20301); 广西中医药大学自然科学研究课题 (2015MS036);
Peripheral Facial Paralysis Treated with Daqinjiao Decoction and Western Medicine
GUO Dongli ZHOU Zheyi XU Hong WANG Jieqiong LU Changjun
Encephalopathy Department, Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy and facial dysfunction of Daqinjiao decoction on facial nerve palsy. Methods From August 2016 to August 2018, 80 patients with peripheral facial paralysis in Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital were randomly divided into western medicine group, Daqinjiao decoction and western medicine group, 40 cases in each group. The western medicine group was given routine treatment: vitamin B1 tablets, vitamin B12 injection, prednisone acetate tablets; Daqinjiao decoction group was given Daqinjiao decoction on the basis of western medicine group. Results The effective rate of western medicine group was 92.5%, and that of traditional Chinese medicine combined with western medicine group was 100%. The difference was statistically significant (P < 0.05) . In terms offacial nerve paralysis, facial nerve function, H-B score program, facial disability index, and facial nerve CMAP, the Chinese medicine with western medicine group was superior to the western medicine group, the difference was statistically significant (P < 0.05) ; There was no significant difference in blink reflex between the two groups (P > 0.05) . Conclusion Daqinjiao decoction can inhibit the permeability of blood vessels and reduce local edema, thus playing an anti-inflammatory effect. Its curative effect on facial nerve paralysis is accurate.
Keyword：Daqinjiao decoction; blink reflex; peripheral facial paralysis;
Received： 2018-12-29
周围性面神经麻痹又称周围性面瘫或者面神经炎，是因为面神经管内的面神经发生非特异性炎症引起的病灶侧面部表情肌瘫痪。中医称为“面瘫病”，其确切的发病原因尚不能统一，感风受寒、感染（主要是病毒感染如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等）、抵抗力下降等均可引起面神经炎症而发病。面神经麻痹后导致患侧面部功能部分丧失或减弱，因此在不同程度上影响患者的生活质量、工作质量，同时容易给患者造成心理负担、引起社交恐惧等，给患者的日常生活带来诸多不便[1]。该病的治疗时间窗非常关键，发病后越早治疗效果越好，早期若不能得到有效治疗或治疗方法的不当，则将导致病情延误、病程延长，直接影响患者的恢复程度；甚至出现后遗症，据统计，超过10%的患者面部不能完全恢复正常功能，约5%的患者留有严重的后遗症[2]。从中医辨证论治来看，周围性面瘫的病因病机不外乎风寒袭络、风热袭络、风痰阻络或气虚血瘀证阻滞面部经络所致，其中又以风寒袭络型面瘫较为多见。2016年8月-2018年8月期间笔者运用大秦艽汤配合西药治疗周围性面瘫40例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源柳州市中医医院脑病科、针灸科门诊及住院患者，80例周围性面瘫患者按随机数字表分为两组，西药组40例，男18例，女22例，年龄最大68岁，最小17岁，平均42.5岁；中药加西药组40例，男21例，女19例，年龄最大69岁，最小22岁，平均41.6岁；初诊病程1～7 d。比较两组的性别、年龄、病程等一般资料，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断参照《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[3]。
中医诊断按照《针灸学》[4]的诊断标准。
2 治疗方法
2.1 西药组
口服维生素B1片10 mg, 3次/d，连续30 d。维生素B12注射液0.5 mg，肌肉注射，1次/d，连续30 d。口服醋酸泼尼松片30 mg, 1次/d，连续使用7 d，后停药。
2.2 中药联合西药组
在西药治疗的常规基础上，加用大秦艽汤，基础方：秦艽15 g，川芎30 g，当归10 g，羌活10 g，防风10 g，独活10 g，白芷10 g，甘草10 g，白芍15 g，黄芩10 g，白术15 g，茯苓30 g，石膏10 g，生地20 g，熟地20 g，细辛3 g，水煎服，1剂/d，分早晚2次温服；每次约200 mL，连服30 d。
3 疗效评价
3.1 面神经麻痹程度评分
参照《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准》[5]。
3.2 面神经功能评价
参照《中药新药临床研究指导原则》推荐的House-Brackmann (H-B) 评价量表[6]。
3.3 面部残疾功能评价
参照美国匹兹堡大学医学中心 (UPMC) 的面部残疾指数 (FDI) 量表[7]。
3.4 神经电生理检查
入组患者7 d内及治疗30 d后采用丹麦Keypoint EMG诱发电位仪进行检测，室温25℃左右，患者取仰卧位闭目放松，以上操作均由同一医师操作。
3.4.1 瞬目反射（BR）测定
于双侧三叉神经眶上支刺激，表面电极放于下眼睑中部，参考电极放于眼角外侧，接地电极放置手腕，嘱受检查者双眼微闭，刺激强度为10～18 mA。以R1、R2波形消失，潜伏期长于R1 (10.3±0.44) ms、R2 (31.5±2.03) ms（我院电生理室正常参考值），波幅较健侧降低50%为异常。
3.4.2面神经复合肌肉动作电位 (CMAP) 潜伏期及波幅测定
于耳前刺激, 表面电极分别置于额肌、口轮匝肌记录, 参考电极置于鼻翼, 接地电极置于手腕, 灵敏度:0.2 mV/Div, 扫描速度:5 ms/Div, 刺激时限:0.1 ms, 刺激强度:以引出最大M波为准。
4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较当方差齐时用t检验，不齐时采用秩和检验；组内比较用配对t检验。计数资料采用非参数χ2检验。相关性分析采用Pearson检验。
5 结果
5.1 2组面神经麻痹程度
治疗后两组比较，P=0.02<0.05，差异有统计学意义，中药加西药组面神经麻痹程度评分优于西药组。（见表1)
表1 2组治疗前后面神经麻痹程度比较分
5.2 2组面部残疾指数
两组治疗后躯体功能评分P=0.005<0.05，社会功能评分，P=0.008<0.05，差异有统计学意义，中药加西药组优于西药组。（见表2)
表2 2组治疗前后面部残疾指数比较分
5.3 2组面神经功能评价（H-B）比较
2组H-B分级治疗第30天比较差异有显着统计学意义（P<0.01），详见表3。两组疗效对比，详见表4。
表3 2组面神经H-B分级对比
注:治疗前两组H-B分级比较, 经χ2检验, χ2=5.880, P=0.211>0.05。各组治疗后H-B分级比较, χ2=26.885, P=0.007<0.05
5.4 电生理检查结果
5.4.1 瞬目反射（BR）比较
2组治疗前R1、R2波均未引出；2组治疗后R1波、R2波潜伏期比较无差异（P>0.05）。见表5。
表4 2组患者总疗效对比
5.4.2 2组面神经复合肌肉动作电位（CMAP）潜伏期及波幅比较
2组治疗前（CMAP）潜伏期及波幅差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者潜伏期均较发病前缩短（P<0.05），而M波幅均增大（P<0.05）；中药加西药组患者的CMAP潜伏期及波幅改善情况均优于西药组（P<0.05）。见表6。
表5 2组治疗前后瞬目反射R1、R2波潜伏期比较
表6 2组治疗前后CMAP潜伏期及波幅比较
注：与治疗前比较，#P<0.05；与西药组比较，△P<0.05
6 讨论
周围性面神经麻痹是指因茎突孔内的面神经发生非特异性炎症所导致的一种周围神经病变。西医学认为，面神经在受到多种理化刺激或病毒感染后，造成局部神经及血管痉挛或挛缩，进而导致神经水肿、变性或髓鞘肿胀、脱失，从而发生面神经功能麻痹缺损。神经发生病变，早期使用类激素及B族维生素等治疗，可以改善局部微循环，解除血管痉挛，减轻水肿，进而恢复神经功能[8,9]。
面神经麻痹患者，一般在发病的1周内常有面瘫加重趋势[10]。现代研究也认为早期干预，以祛邪为主。积极治疗对本病的预后至关重要，如治疗不及时或治疗措施不当，久病入络，痰瘀阻滞，易遗留后遗症[11]，出现面肌瘫痪不减，反而加重，甚者出现面肌痉挛等症。另外有研究结果显示，周围性面神经麻痹患者首诊时间越短，则预后越好，这可能是由于早期治疗可更有效抑制神经细胞水肿、减少脱髓鞘现象的发生[12]。虽然面神经麻痹的治疗并无时间窗的界定，但有研究结果显示，发病2 d内的治疗可取得更好的疗效[13]。
Arslan等[14]研究认为，H-B分级是周围性面神经麻痹预后判断的主要依据；H-B分级1～3级的患者预后相对较好，3级以上的提示相对病情较重，预后较差，且有可能遗留后遗症。本研究发现，经治疗后H-B分级3级以上的比率显着降低（均P<0.05），且两组H-B分级构成比较差异有统计学意义（P<0.05）。
瞬目反射作为三叉神经及面神经障碍的检查方法，已广泛应用于临床。已有文献报道，瞬目反射可以作为面神经麻痹早期判断神经受损的方法之一[15]。三叉神经病变时表现为传入型障碍，面神经病变时表现为传出型障碍，本研究入组患者瞬目反射异常率达100%，均符合传出型障碍，与以往电生理相关报道相同[16]。本研究的两组患者经治疗后均能引出R波，且潜伏期接近正常，两组比较差异无统计学意义，因此，本研究认为瞬目反射可以作为面神经麻痹主要判断依据，但作为疗效对比尚缺少支持证据。面神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅下降、潜伏期延长常被用来判断面神经麻痹的预后指标。Takemoto等[17]对168例周围性面神经麻痹患者进行了前瞻性研究，显示CMAP波幅下降比是预测面神经麻痹程度最有效的因素，提示波幅下降比可作为判断预后的指标。本研究提示，两组患者治疗前CMAP波幅均明显下降，经治疗后两组患者CMAP波幅明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），且治疗后两组患者CMAP波幅比较差异也有统计学意义（P<0.05）。
本病属中医“面瘫”“吊线风”等范畴，由正气虚弱、营血亏虚、络脉空虚、风邪趁虚而入，侵袭面部经络，或素有风痰瘀血导致面部经络运行不畅而发病。《诸病源候论》云：“风邪入于足阳明……遇寒则筋急引颊，故使口僻”。《医林改错·口眼歪斜辨》云：“若壮盛人……忽然口眼斜，乃受风邪阻滞经络之症。”明确指出了本病主要因为风邪侵袭经络所致。另外金元时期张子和提出“口眼歪斜是经非窍”论，指出本病与中风病的发病部位不同，同时强调本病主要是阳明经和太阳经受损导致。大秦艽汤作为“六经中风轻者之通剂”，始载于《素问病机气宜保命集》，由秦艽、羌活、独活、防风、川芎、白芷、细辛、黄芩、甘草、生地黄、熟地黄、当归、白芍、石膏、白术、茯苓等十六味药物组成，具有祛风除湿、清热止痛，活血通络等功能。该方传统用于风邪初中经络导致的口眼歪斜、口角流涎、偏身麻木乏力、言语蹇涩等。本方以秦艽为君，具有祛风通络之效，川芎、羌活、独活、防风为臣药，具有祛风解表散寒作用，同时增强君药的祛风通络作用；祛风药性多偏燥，燥性干涩，容易耗伤阴液，故佐以熟地黄、白芍、当归，以补气养血、活血通络，使祛风同时而不伤津；同时因风邪容易郁而化热，故佐以石膏、黄芩、生地以养阴生津清热；茯苓、甘草、白术共为使药，起到健脾益气、生津补液、调和诸药等功效。
现代药理研究表明，大秦艽汤对炎症早期呈现较强抗炎作用[18]，其通过抑制血管的通透性、减轻局部水肿等而起到抗炎的效果。另外大秦艽汤对神经系统有明显的镇痛作用，大剂量使用时可增加肾上腺皮质激素的分泌，能减轻炎症反应，同时可扩张血管，改善微循环、抗氧化、减轻水肿等作用[19,20]。
参考文献
[1]余光岩, 顾晓明, 蔡志刚.周围性面瘫[M].北京:人民卫生出版社, 2005.
[2] SALINAS R A, ALVATEZ G, DALY F, et al.Cortieosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis) [J].Cachrane Database Syst Rev, 2003, 13 (3) :176-181.
[3]崔丽英, 蒲传强, 刘明生.中国特发性面神经麻痹诊治指南[J].中华神经科杂志, 2016, 49 (2) :84-86.
[4] 石学敏.针灸学[M].北京:中国中医药出版社, 2007.
[5] 杨万章, 吴芳, 张敏.周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准 (草案) [J].中西医结合心脑血管病杂志, 2005, 3 (9) :786-787.
[6] 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京中国医药科技出版社, 2002:233-237.
[7] VANSWEARINGEN J M, BRACH J S.The facial Disability Index:reliability and validity of a disability assessment instrument for disorders of the facial neuromuscular system[J].Phys Ther, 1996, 76 (12) :1228-1298.
[8]杨建国.分期针灸治疗特发性面神经麻痹183例[J].河南中医, 2013, 33 (10) :1771-1772
[9]胡科.针刺配合中药康复疗法治疗面神经麻痹临床疗效观察[J].中国实用医药, 2012, 7 (6) :246-247.
[10] GILDEN D H, TYLER K L.Bell’s palsyis glucocorticoid treatmentenough[J].New England Journal of Medicine, 2007, 357 (16) :1653-1655.
[11]李道生, 林秀芬.针灸三十讲[M].北京:人民卫生出版社, 2005:373-375.
[12]杜京均, 面神经炎首诊时间对治疗效果的影响[J].深圳中西医结合杂志, 2015, 25 (14) :152-153.
[13] AXELSSON S, BERG T, JONSSON L, et al.Prednisolone in Bell’s Palsy Related to Treatment Start and Age[J].Otol Neurotol, 2011 (32) :141-146.
[14] ARSLAJI H H, SATAR B, YILDIZODU U, et al.Validity of Iatetem electroneurography in Bell’s palsy[J].0tol Neurotol, 2014 (35) :656.
[15]苏俊红, 张庆梅, 韩静.电生理在面神经炎早期诊断中的临床研究[J].农垦医学, 2007, 29 (4) :275-276.
[16]刘英, 杨友松.面神经电图与瞬目反射在Bell麻痹中的应用比较[J].临床神经电生理学杂志, 2003 (12) :19.
[17] TAKEMOTO N, HORIIA, SAKATA, et al.Prognostic factors of peripheral facial palsy:multivariate analysis followed by receiver operating characteristic and KaplanMeier analyses[J].Otol Neurotol, 2011 (32) :1031.
[18]赵勤, 胡锐, 葛明娟, 等.大秦艽汤抗炎作用研究[J].中药药理与临床, 2012, 28 (3) :21-22.
[19]杨盛琼.中西医结合治疗面神经麻痹100例疗效观察及护理[J].云南中医中药杂志, 2011, 32 (11) :93-94.
[20]梁红霞, 刘培智.大秦艽汤加味治疗特发性面神经麻痹60例[J].河南中医, 2014, 34 (9) :1843-1844.