急诊医学论文
2013年4月20日8:02分四川省雅安市芦山县发生7.0级地震,给灾区群众造成极大的生命安全威胁和财产损失。四川大学华西医院是离雅安芦山最近的一家国家级综合性大型医院,地震发生后积极收治地震伤员共382例,开放性损伤303例,其中需进行破伤风预防处置的患者218例。为预防破伤风的发生,本院在处置这218例开放性损伤患者时采用了注射破伤风抗毒素(TAT)和人破伤风免疫球蛋白(TIG)两种方法,为比较两种方法在群体伤中的优缺点,现将此次芦山地震开放性损伤患者的破伤风预防处理情况报道如下。
1、 资料与方法
1.1 一般资料
四川大学华西医院收治需进行预防破伤风处置的芦山地震伤员共218例,其中,男123例,女97例,年龄2.5~85岁,平均(30.4±14.3)岁,均为开放性损伤患者,均未在前线医院进行过破伤风预防处置。
1.2 方法
前26例患者均使用TAT进行破伤风预防。患者收入急诊科后医生下达TAT皮试医嘱,由主管护士将已经配好浓度为150U/mL的TAT皮试液,抽取0.1mL进行皮下注射,床旁备好肾上腺素、地塞米松等相关抢救用药,并记录下皮试时间、部位及观察皮试结果的时间。
20min后观察结果,如局部无红肿为阴性,皮试阴性者由主管医生开具TAT肌肉注射医嘱,对患者进行TAT肌肉注射。局部皮肤红肿硬结大于1.5cm,红晕大于4cm,出现伪足、主诉痒感或有全身过敏反应者为阳性。皮试阳性者则由主管医生开具TIG注射医嘱,对患者进行TIG注射。在TAT的使用过程中发现很多不理想之处,医院及科室领导决定对26例以后转入急诊科的开放性损伤需预防破伤风处置的患者,直接由主管医生开具TIG肌肉注射医嘱后由主管护士对患者进行TIG肌肉注射,而不再使用TAT。
1.3 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计学分析,计数资料用x±s表示,采用χ2分析,计量资料用百分率表示,采用K-W秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、 结果
与TAT组比较,TIG组在过敏人数、皮试至注射时间、遗漏补打方面均少于TAT组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。同时震后1个月追踪调查发现:注射TAT或TIG患者均未发现破伤风发生。
3、 讨论
3.1 TIG与TAT的效果评价
3.1.1 皮试和过敏雅安芦山地震第一时间转入华西医院急诊科的26例患者,用TAT来预防破伤风的发生,其中有5例皮试阳性者,占到总人数的19.2%。有研究发现TAT皮试阳性率高达54.20%,其中TIG过敏反应发生率仅在0.2%,TAT注射时仍有过敏发生,引起过敏反应率5%~30%,其中约有1/10 000的致死率。使用TIG不用做皮试,可以直接注射,过敏反应发生率极低。在地震救治大批次开放性损伤患者时注射TIG比TAT更安全。
3.1.2 注射部位和注射次数TAT要在不同的部位注射2次,1次是皮试,1次是肌肉注射。皮试会增加患者的疼痛感和不适感,而产生再次伤害的痛苦。TIG只需要肌肉注射1次,肌肉注射的比皮下注射的疼痛感少很多,在预防治疗的同时痛苦减半。
3.1.3 遗漏补打地震当天急诊科共接诊地震患者133例,需行预防破伤风处置的患者为112例,在短时间处置大量开放性损伤患者时,共出现5例患者在TAT皮试阴性后未做肌肉注射就直接收入病房的现象,由急诊科派护士前往病房对这5例患者进行TAT的补打。而改用TIG后,未发生遗漏补打现象。
3.1.4 耗时TAT皮试至注射中位时间为28min,因患者行相关影像学检查延误TAT的使用,使TAT的使用全过程耗时更长,注射完毕后15~30min观察有无过敏反应,延误治疗时间。TAT阳性者不做脱敏注射。TAT皮试阴性直接注射或脱敏注射出现的过敏者各占0.4%。有学者曾报道过在皮肤试验过程中发生过敏性休克的案例。而注射TIG不需要做皮试,其中位时间约4min。在国际上有逐步将TIG代替TAT的趋势。使用TAT和TIG都要争取时间尽早足量注射用药,TIG在注射时间上更优于TAT。
3.1.5 有效性破伤风平均病死率为20%~30%,重症患者的病死率高达70%。在非洲埃塞俄比亚地区卫生条件差,调查研究显示破伤风的病死率高达38%。218例芦山开放性损伤患者在本科肌肉注射TAT或TIG,彻底清创或手术治疗后,1个月后随访未发现1例破伤风患者的发生。作用原理是中和体内游离的破伤风毒素,对破伤风梭状芽孢杆菌却没有抵制和杀灭作用,对已与中枢神经系统或组织结构结合的毒素以及进入血脑屏障的毒素不能发生中和作用,地震开放性损伤注射TAT或TIG能有效预防破伤风的发生。
3.2 TIG的不足TIG的成本较高,价格昂贵,在使用中应充分与患方沟通,在知情同意的情况下使用。 综上所述,TIG和TAT都能有效地预防破伤风的发生,在面对群体伤需对大量患者进行预防破伤风的处置时,使用TIG更安全、省时和有效,不容易产生差错使用,TIG组在过敏人数、皮试至注射时间、遗漏补打方面均优于TAT组,整体效果更佳。TIG的缺点是成本较高,在使用时应考虑患者的接受能力,并做好宣教工作,以避免不必要的医疗纠纷。
参考文献:
[1] 赵涛,吕汝琦,杨雍.5.12地震伤员破伤风抗毒素注射管理的探讨[J].四川医学,2008,29(12):1634-1635.
[2] 杨胜军,刘军生,高祥云,等.人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素临床应用[J].中国急诊医学杂志,2004,13(5):350-351.
[3] 罗定时.破伤风免疫球蛋白及其应用[J].中华急诊医学杂志,2002,11(4):265-266.
[4] 孙前林.破伤风抗毒素皮肤试验致过敏性休克1例[J].中国社区医师:综合版,2006,8(16):72.
[5] 郑春香,陈惠娥,施月菊.破伤风抗毒素脱敏疗法致过敏性休克1例[J].医学理论与实践,2008,21(4):374.
[6] 施佰丽,王伟,闫敏,等.人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素在急诊临床应用的研究[J].中国医学工程,2012,20(1):61-63.
[7] 何庆,丛鲁红.破伤风免疫球蛋白在破伤风治疗中的应用[J].中国生物制品学杂志,2007,20(5):391-392.
[8] 李绮.破伤风免疫球蛋白在TAT过敏患者中的应用[J].护理学杂志,2005,20(2):48-49.
[9] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:649-651.