王一仁“临证笔记”中急症治疗的成就探析

　　民国沪上名医王一仁于中医危难存亡之际, 团结同仁、 成立医会、 创办数种中医杂志及上海中医国学院. 阐发医理、广为宣传,为中医的传承及发展做出了卓越的贡献,值得我辈后学敬仰.但其学术成就近代已鲜为人知,医案笔记流传不广,殊为可惜.故将其在《中医杂志》"临证笔记" 栏目中发表的治疗急症的成就整理提炼出来,以供参研.

　　1 生平纪略

　　王一仁[1],生卒年不详,名鞠仁,安徽新安人,1917年入上海中医专门学校学习,1922 年毕业. 当时中医生存面临严峻挑战, 王一仁联合同学戴达夫、 余继鸿等, 在校长丁甘仁的支持下, 老师丁仲英的帮助策划下,发起成立了上海中医学会. 希望以学会为纽带,团结同志、振衰起弊,籍以将当时一盘散沙的中医界"塑泥成佛,避免外风吹散",同时创办《中医杂志》,为该会之喉舌,阐发医理、弘扬学术.王富才干,饶精力,除《中医杂志》 外, 还创办主编了 《江苏全省中医联合会月刊》、《三民医药报》等报刊,着有《中国医学问题》(章太炎作序,胡适题签)、《中医系统学》、《三衢治验录》等医学专着. 1927 年,他在国学大师章太炎的支持下,与同窗好友秦伯未、许半龙等创办了上海中医国学院,该校为近代着名中医学府之一,培养了不少中医才俊.由此可知,王一仁心系中医存亡,并为中医的传承发展做出了卓越的贡献,令人钦佩,然而其学术成就近代鲜有人知,亦未发现其专门医案. 但王氏在其发起创办的《中医杂志》"临证笔记"栏目上,定期刊载其治病记录,或简或繁,为其宝贵的临证资料,笔者单将其中治疗急症的内容整理归纳出来,具体如下.

　　2 病症涉及

　　《中医杂志》 共 30 期, 王一仁除最后 4 期未刊载外,在前 26 期的临证笔记栏目中,连续刊载其临证治验,共有病例 100 余例. 急症共 20 余例. 涵盖了痛症、发热、喉痈、痰喘、中风、霍乱、厥证、温病、腹泻、疟疾、水肿等诸多病种,涉及到内科、外科、妇科、儿科、咽喉科等.

　　3 思想特色

　　3.1 决断有识、 勇 于攻伐 王氏崇尚张子和攻伐之法,胆识过人. 他认为张子和汗吐下三法,自成一家,尤得治病之真谛. 应下,应汗,应吐之症,一有失机,传变甚险,于此出入生死之时,应有强明之决断. 治疗急症,常用附子、麻黄、石膏、葶苈子、大黄、枳实、礞石、甘遂、芫花等峻烈之药. 王氏治疗王逸之夫人经事不至,感邪发热, 腹痛不能忍, 入西医院针刺药水灌肠叠迭进,痛愈剧.兼有身热、烦躁、溲热、便秘、脘至少腹硬痛不可触近,用大陷胸汤和白虎汤,服药 10 余剂,泻下30 余次. 胆识确实非寻常医生所能及. 又如他用乌梅擦牙,盐汤探吐治疗赵某饭后发厥,神呆,目定,口噤,烦躁欲死,吐出饭菜甚多,旋即胸宽人静.再如,治疗丁某病痰喘气急,夜不能睡,脉弦滑,苔薄腻者,外有形寒,初用小青龙汤加减,气急略平,数日后复发,他医用桂枝钱半,导致内热. 王氏用小青龙加石膏汤,又用葶苈子、白芥子、紫苏子,重用茯苓,溲闭如故,王断为痰饮盘踞,非峻剂攻逐,难以奏效.乃用制甘遂、芫花各钱半,其他化痰如二陈汤胆南星、枳实等,一服便通,攻下痰涎甚多,再进小溲亦畅,气喘渐平. 又如治疗某孕妇温病案,汗出蒸蒸,发热烦躁,口干引饮,腹中攻动不安,舌质红,苔黄而垢,王辨为胎火盛旺,温邪充斥阳明,津液烁竭,不用大剂清热,必至津液涸而自焚,胎孕亦不能保,用白虎汤加金银花、连翘、桑叶、牡丹皮等.一剂热渴稍愈,烦躁不能安卧,腹中依然攻动,已经六日不更衣,乃用陶氏黄龙汤,服后安卧,翌晨大便畅行,腹中攻动亦愈,胎以向安.

　　即使小儿病发于夏季,王亦敢用麻黄.一小儿夏月汗出入水中,面目通身浮肿,上气喘急,不能平卧,形寒无汗,脉象浮滑,重用麻杏苡甘汤合五苓五皮饮,麻黄用一钱五分. 药后即汗出,三剂肿退热平. 王自言最恨以平常不切实用之药敷衍患者,批驳时方每以生薏仁、冬瓜子、丝瓜络、玉蝴蝶等不一而足,药性甚轻,难以取效.王氏用攻伐药物,并非孟浪行事,而是在仔细辨证,参透病机的情况下应用. 他主张特以动明脉症为第一义耳,认为凡痰饮喘咳脉沉细为金寒水冷之咳,小青龙汤正和其治,不得更加石膏,若服甘遂芫花不啻饮鸩矣.

　　3.2 大开大阖、阴阳互重 王氏辨证施治,固无定法,在治疗危证时, 既以大剂姜附回阳救逆, 也用白虎清热;既有滋阴以治温病伤阴,亦有麻黄发散水气;有用补中益气法治疗心悸重症,亦有承气汤通便泄热攻下.

　　不偏执于一方一法,开阖有度,给人以酣畅淋漓之感.王氏用药虽有偏喜温阳特点, 但整体上还是阴阳并重,例如他对中风病的认识是既有阴虚,亦有阳虚.中风偏枯之半身不遂,如树木之枯,多因雨露不足以灌溉,唯经云气主温煦之,血主濡之,故治当分阴虚与阳虚之不同,亦由草木无雨露固不长,无阳光以不能生发也.凡人肥面白,按其脉微细,多由气虚,可用参芪甚则桂附,而阴虚形瘦色苍之辈,亦多有沉微而细者,然一用黄芪参术,便见胸闷口干更无论附桂矣,必重用生地归勺阿胶首乌辈养阴方受,唯阴无骤补之法,至少三十剂,方有起色. 他说"凡阳虚之极,阴气亦恐不续,专用桂附刚燥,决难有幸,伤寒方如四逆汤中之甘草,吴茱萸汤之参麦枣,用意精深. 反之治阴虚证,炙甘草汤之用姜桂,地黄则用酒煎,则恐其药过阴寒而无补,必用反佐以防其弊".

　　3.3 深精医理、圆 机活法 王氏治病,在遇到疑难之时,常能不拘常理,临证发挥. 例如治疗李姓孕妇患风热外感声音不出之声瘖,用桑菊饮后,诸症皆除,唯声瘖如故. 考虑到孕妇子宫充溢,肺金为之胀实,肺气不降所致,不须用药,后来果然气宽声自出. 又如某女患心悸惊恐之证,患者双手抚胸,头汗淋漓,目无所见,神疲面白,少腹急胀,二便难忍,脉细如无之急症.王氏以恐则气下为据,兼参《金匮要略》"心悸之病多由惊恐得之".询问下,果然因邻居失慎所致,乃用补中益气汤和桂枝龙骨牡蛎汤,一服辄效,三服病已. 再有治疗许姓童湿疮愈后,面目四肢浮肿,行动喘急,无汗,小溲短濇,形寒怯冷,脉沉而细,用麻黄荆防苏叶茯苓猪苓泽泻防己,迭进数剂,无效,乃悟湿乃阴邪,非温阳不能化,乃用麻黄至钱半,加细辛、附片以温之,一剂得汗,小溲如注,三剂浮肿平复. 王氏治疗一郑某舌根肿大,渐延满舌,不能振掉,服清心除热剂肿势日险. 日夜酣睡,身有微热,脉洪大不敛,辨为虚阳上动之象,按其足膝,果清冷如冰,用附子、干姜、半夏、胆南星陈皮等,外用肉桂末姜汁调敷舌肿,数剂后肿消神识清醒.

　　3.4 秉公持平,博 收广纳 王氏务实求真,对他人及自身, 都能做到如实评价. 例如他目睹了黄体仁重用姜附回阳以治疗霍乱危证的经验,自己临证亦有验证,对此深信不疑.将王孟英所论述霍乱有属热证者,斥为谬说. 当他在临证中见到因雨水稀少,天热亢旱,夜则露卧乘凉,暑伏于内,寒乘于外所致热性霍乱,用回阳法无效时. 则转变观点,笑自己先前所见之小. 并用左金丸,碧玉散加银花连翘丹皮栀子等味,裸卧烦躁者,加石膏、知母、甘草等,神昏着服紫雪丹. 善后仍用清法,用石斛、天花粉、北沙参、炙甘草愈. 此法治疗效果卓着,与四逆汤治疗寒霍乱应手辄效相同.国学大师章太炎为王师辈,对其扶助颇大,但当张太炎在报上发布治霍乱心得,谓皆属寒霍乱,宜投四逆汤. 王以真知为念,恐其贻人夭殃,不计人情得失,作论驳之.对于叶天士所创热陷营分,神糊谵语,用清营开窍法,王给予了充分肯定,他说上述证候用牛黄清心及犀羚等物,效如桴鼓,与阳明实热截然有别. 说陆九芝发挥阳明热病,将邪陷营分之治法抹杀,确实有失公允.

　　3.5 慎用苦燥、辛 开温化 王氏善治温病急症,治法上也别具一格. 他发现在温病治疗上, 常有某些医者多用或早用苦寒之品,导致化燥伤阴,邪不外达,热邪愈发炽盛,因此常用石斛、生地黄、天花粉等滋阴之药,合上金银花、连翘等透达之药而取效. 王治疗湿温、冬温病有自己独到见解. 治疗湿温,服过多滋阴药,郁遏热邪,导致寒热不扬,人如沉醉,脉模糊不清,王认为阳为阴遏,浊气弥漫三焦,用温阳之附子、桂枝、薤白加燥湿化痰行气利湿药,通阳化浊,别有新意. 再如冬温夹湿,过用苦寒,致热湿遏伏,症见身热不扬,胸闷泛恶,入夜昏聩谵语,不知人事,苔白腻,脉模糊而数.用辛开之豆豉、射干、厚朴、陈皮、胆南星、郁金、杏仁、川贝、天竺黄等药治疗.

　　3.6 探求经旨、溯本求源 王氏除在急症治疗中除喜用经方之外,更看重对《内经》旨意的探求,并非单为治病而治病.在临证中,见到某些与《内经》等经典理论相关的病症,常能相互印证,阐发经旨,有所升华.这一点正是高明的医家所应该具备的. 例如,劳工某病温,身热十余日,数人扶持而来,口噤齘齿,战栗欲绝,其脉滑数,苔黄垢腻,一周未便,绕脐疼痛. 王认为此正是《内经》"诸噤鼓栗,解属于火",属真热假寒,并用小承气汤加减攻下而愈. 王读到《伤寒论》"今日日中得病者,夜半愈;夜半得病者,明日日中愈". 认为不仅日夜有阴阳,一年时气亦有阴阳,春夏数阳,秋冬属阴.天时气候能杀人,亦能生人,并举例印证.一病者腊月发病,气虚面白,力疲卧床不能起,膈部上下如同两截,腹时冷痛,脉虚细,重按如无.王认为当时风雪交加,天寒特甚,万无可生之理,姑用参附理中汤,药后精神渐振,思食,有时汗出淋漓,似乎虚脱,加龙骨牡蛎,应手汗止,终不能起床,宛转床褥.此病阳气大虚,虽暂时得参附之力,如不与天阳相接,必无生理.开春后,天气温和,服药倍见效机,乃能下床扶走,一月康复.

　　对《内经》所言伤寒两感之说(其两感于寒而病者,必不免于死),王认为此为表里俱虚,内外同病,脏精先耗,继感外邪,以故不免于死,很多人认为是夹阴房劳,即房劳与外感合而为病.王认为非《内经》原旨.否则一年之中外感甚多,致死者甚少. 王氏之说,亦不同于现在所说的表里两经同时受病.并亲眼见到一年轻男患,为逃避战祸,劳累惊吓,脏精亏耗,患外感寒热之症,继而入夜神志欠聪,腑气不行,肌肉消瘦,汤水难咽.王屡次更方,乃延丁仲英及黄体仁,最终不救.

　　3.7 治法多样,灵 活多变 王治疗急症,在治法上有汗、吐、下、清、温、补、等诸多方法,且不局限于内服中药,有时也采用其他外治法,疗效亦佳. 如他治疗赵某肢体面目浮肿,身热咳嗽气喘,二便不调,用五皮五苓疗效不佳时,用越婢汤合五皮饮,热喘减轻,左腿漫肿如斗,用金匮蒲灰散麻油调敷,三日水减肿消大半. 继用越婢汤合此外敷法,四剂而愈.他受外科开刀排脓启发,治疗喉痈症见满喉肿胀,焮红作痛,汤水难咽,用针刺喉烂有白脓点处,则得脓血,令病者低头吐出,兼用清热活血解毒之品,奏效如神.

　　4 体 会

　　从上可知,王一仁在治疗中医急症方面不论是理论功底,还是胆略疗效,都体现了相当的水准,其治学态度更是务实求真. 在"临证笔记"专栏中,王还如实记录了数例自己无力救治的急危病例,内容详实具体,保留了宝贵的临证资料. 这与某些医家只发表成功的治验,对疗效不理想及无效的案例匿而不言,更显胸襟宽阔.

　　参 考 文 献

　　[1] 段逸山. 中国近代中医药期刊汇编总目纲要[M]. 上海:上海辞书出版社,2012:94-95.