急诊医学论文
重症患者普遍存在营养不良或营养状况迅速下降的现象,而营养状况的好坏直接影响其愈后.调查显示住院患者营养不良发生率为 15%~60%,75 岁以上的高龄患者营养不良发生率则高达 65%[1]. 目前医学界公认 ICU 患者营养不良发病率在 40%左右甚至更高.
所以, 营养支持成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分. 笔者对部分重症患者在实施肠内营养支持的同时,以参苓白术散为主方,辨证加减使用中药汤剂调理患者胃肠功能, 有效提高了营养支持效果. 现报告如下.
1 资料与方法
1.1 病例选择 中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》中脾虚证诊断标准[3]. 主症:食少纳呆,体倦乏力,食后或午后腹胀,大便异常(溏、烂、先硬后溏、时溏时硬). 次症:神疲懒言,口淡不渴,腹痛绵绵,恶心呕吐,脘闷,肠鸣,面色萎黄,浮肿,排便无力,舌质淡,舌体胖或有齿印,苔薄白,脉细弱.具备主症 2 项,或主症1 项加次症 2 项,即可诊断. 纳入标准:(1)年龄 18 岁以上. (2)营养风险筛查评分 NRS≥3 分、APACHEⅡ评分≥10 分的重症患者. (3)愿意连续使用成品肠内营养剂营养支持≥7 d 者. (4)中医辨证为脾胃虚弱挟湿并能坚持服用中药汤剂者. 排除标准:(1)不符合纳入标准的患者.(2)因任何原因导致肠内营养支持治中断或不能进行肠内营养者.(3)营养支持时间小于 1 个观察周期. (4)不愿服用成品肠内营养制剂、不能坚持服用中药汤剂者.
1.2 临 床 资 料 选取 2012 年 9 月至 2014 年 2 月 我院 ICU 住院患者 60 例,将符合纳入标准的 60 例患者按入住ICU 病房先后顺序编号后, 随机分为对照组32例与观察组 28 例.对照组男性 22 例,女性 10 例;年龄28~91 例 ,平 均 (65.94±17.50)岁 ; 平 均营养风险评分(5.06±1.16)分;平均 APACHEⅡ(19.38±3.75)分. 观察组 28 例,男性 21 例,女性 7 例;年龄 24~88 岁,平均(63.04±16.48)岁 ;平 均营养风险评分 (5.25±1.30)分 ,平均 APACHEⅡ(19.89±4.35)分. 两组患者临床资料差异无统计意义(P>0.05).
1.3 治疗方法 两组均连续营养支持,营养支持方法为(1)对照组:纳入对象在治疗原发病基础上,根据病情需要给予相应的营养支持治疗.能量供给量按照《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)》实施. 应激期按照"允许性低热量"原则为20~25 kcal/(kg·d); 应激与代谢状态稳定后适当增加至 30~35 kcal/(kg·d). 肠内营养量以所需量的 1/3~1/4开始,每日以 1/4 递增至全量. 营养液温度控制在 37~38 ℃. 喂养时及喂养后 30 min 内采取半卧位(即床头抬高 30~45 °),以减少误吸,预防吸入性肺炎. 成品营养制剂包括: 纽迪希亚制药生产的短肽型肠内营养粉剂(百普素),肠内营养混悬液(能全力),整蛋白型肠内营养粉剂 (能全素); 华瑞制药生产的肠内营养乳剂TPF-T(瑞能),肠内营养乳剂 TP(瑞素). (2)观察组:在上述营养支持的同时, 联合使用参苓白术散为主加减的中药汤剂. 参苓白术散组成(党参、白术、茯苓、山药、扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草)为主方,辨证加减(兼肝郁气滞者,加柴胡、郁金、木香等疏肝理气;兼血瘀者,加桃仁、红花、川芎以活血化瘀改善胃肠瘀血;兼腹胀者,加厚朴、枳实等下气破积;兼血虚者,加黄芪、当归以补气养血;兼痰多者,加半夏、陈皮等以燥湿化痰).中药汤剂组成的确定由两名中级以上职称的中医医师完成,达成共识后方可应用.两组疗程均为7~10 d.
1.4 观察指标 观察两组总蛋白、 白蛋白、 血红蛋白、总淋巴细胞计数、血白细胞、中性粒细胞百分数、APACHEⅡ评分.
1.5 统计学处理 应用 SPSS13.0 统计软件分析. 计量资料以(x±s)表示,符合正态分布的,组内比较采用配对 t 检验,组间比较采用 t 检验;计数资料用构成比或率表示,采用 χ²检验. P<0.05 差异有统计学意义.
2 结 果
2.1 两 组 患 者 治疗 前后 实验 室 营 养 指标 改 善 情况见表 1. 结果示营养支持 1 个观察周期后,观察组各项实验室指标均较营养支持前显着提高(P<0.05);对照组总蛋白、白蛋白较营养支持前显着提高(P < 0.05),但血红蛋白、 总淋巴细胞计数较营养支持前提高不明显(P> 0.05). 观察组治疗后白蛋白、血红蛋白指标改善优于对照组(P<0.05).
2.2 两组患者治疗前后疾病程度相关指标比较 见表 2. 结果示两组各项指标治疗后均较治疗前显着下降(P< 0.05). 观察组血白细胞计数、中性粒细胞百分数较对照组下降更明显(P< 0.05),而 APACHEⅡ评分降低不明显(P>0.05),说明营养支持有助于机体感染的控制.
3 讨 论
中医学认为 "脾胃为后天之本、 气血生化之源"、"胃为水谷之海,五脏六腑之大源,多气多血之冲乃吉生死之悠关"、"有胃气则生,无胃气则死".可见人体组织器官结构及功能的完整依赖于脾胃对饮食物的运化、吸收、输布功能的正常,脾胃功能旺盛成为机体健康与抵御外邪的关键因素. 研究表明重症患者胃肠功能障碍主要责之于脾胃虚弱[4]. 因此,在肠内营养支持时加用益气健脾中药汤剂能改善脾胃功能, 促进营养物质的吸收. 参苓白术散中党参、白术、炙甘草甘温补脾益气为君药;山药、扁豆、莲子甘平,益脾气、滋脾阴为臣药,君臣相须为用,补脾益气之力益彰;茯苓、薏苡仁甘淡渗湿健脾,白术燥湿健脾,砂仁理气化湿和胃,共为佐药,桔梗引脾气上升,输精于肺,为佐使药.诸药合用,共奏健脾益气、和胃渗湿、益肺保肺之功,促进胃肠消化吸收,提高机体免疫功能.
重症患者营养支持目的是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归[1]. 现代药理研究显示[5],党参含有多糖、多种氨基酸、无机元素及微量元素,白术含有挥发油、酮类、谷氨酸等 14 种氨基酸维生素 A、多糖等,两者均能增强网状内皮系统的吞噬功能,提高机体的抗病能力;党参煎剂能使血浆、脾中的 CAMP 含量增加,而 CAMP 的少量增加能增强机体的免疫功能; 白术所含苍术酮可有效缓解应激状态引起的全身性功能底下, 白术多糖对脾淋巴细胞免疫功能具有调节作用. 茯苓能提高自然杀伤细胞活性,有抗胸腺萎缩和脾脏增大的作用.山药、白扁豆、薏苡仁、砂仁、甘草均有不同程度的消炎抑菌、抗病毒、免疫调节作用.桔梗中石油醚具有抑制脂质过氧化,清除氧自由基,肝保护作用,抗炎作用.
可见, 对重症患者施以中西医结合营养支持能增强肠内营养支持效果,促进疾病恢复.实际上现代医学对重症患者早期肠内营养支持的做法亦是中医学 "脾胃为本"、"顾互胃气"思想的体现.
参 考 文 献
[1] 刘大伟.重症患者的营养代谢支持. 实用重症医学 [M]. 北京:人民卫生出版社,2010: 793.
[2] 医学会重症医学分会. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)[J]. 中华外科杂志,2006,44(17):1169-1175.
[3] 中华人民共和国卫生部. 中药新药治疗脾气虚证的临床研究指导原则·中药新药临床研究指导原则[M]. 北京:中国医药科技出版社,2002:362.
[4] 季晓亮, 高玉林. 参苓白术散对危重症患者胃肠功能障碍恢复作用的影响[J]. 中国中医急症,2012,21(6):983.
[5] 祁 公任 ,陈涛. 现代实用临床中药学 [M]. 北 京 :化学工业出版社,2010:473-479.