老年急性心肌梗死临床治疗分析

　　急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI） 是心肌的急性缺血性坏死 , 是在冠状动脉病变的基础上 , 因冠状动脉供血的急剧减少或中断 , 心肌严重并且持久的缺血而最终导致的心肌坏死。急性心肌梗死是一项严重危害人类生命健康的疾病 , 虽然能发病于各年龄人群 , 但老年人仍然是主要发病人群。本研究对 60 例老年急性心肌梗死进行了分析总结 ,现报告如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1. 1一般资料 本观察收录 2012 年 1 月 ~2014 年 6 月于河南中医学院第一附属医院住院患者中临床诊断为急性心肌梗死的 60 岁以上患者 60 例 , 男 38 例 , 女 22 例 , 纳入病例根据年龄分为老年组 （ 年龄≥ 65 岁 ） 和非老年组 （60 岁 < 年龄<65 岁 ）， 其中老年组 33 例 , 平均年龄 （74.87±5.98） 岁 ;非老年组 27 例 , 平均年龄 （62.12±1.92） 岁。两组中均为男性患者居多 , 分别占 60.61%（20/33） 和 66.67%（18/27）， 非老年组中男女比例为 2:1, 老年组为 20:13, 老年组中女性所占比较较高。两组患者一般情况、临床特征、并发症等基线资料比较差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。

　　1. 2诊断标准 符合 WHO 制定的 AMI 诊断标准。从年龄、性别、危险因素、冠心病病史、疼痛部位、疼痛性质、伴有心律失常、体征、心肌酶谱检查及肌钙蛋白的检测、彩超、放射性检查等方面进行诊断[1, 2].①临床症状 :突发性持续性剧烈胸骨后疼痛 , 可向左上肢及肩胛骨处放射 , 持续时间多 >20 min, 可伴有出汗、躁动、恐惧、呕吐 ;含服硝酸甘油无缓解；出现不同程度的心律失常；重症患者可见心力衰竭、休克、心脏骤停等。查体 :心尖处可出现第一心音的减弱 ,奔马律等 ;②具有心电图的动态改变 :S-T 段呈背弓型向上抬高 , 梗死型 Q 波形成或 S-T 段持续压低、T 波倒置 ;③具有心肌酶谱的动态改变 :血清肌酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白等的变化。其中心电图有典型的图形及衍变 ,肌钙蛋白升高 2 倍以上为必备的条件[3].

　　1. 3统计学方法 采用 SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 （x-±s） 表示 , 采用t检验 ;计数资料采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2. 1临床症状 老年组患者在患病过程中表现为典型胸痛患者占 66.67%, 心律失常患者占 42.42%, 休克患者占 27.27% ;而在非老年组典型胸痛患者占 88.89%, 心律失常患者占14.81%, 休克患者占 7.41%, 两组比较 , 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1.

　　2. 2危险因素 老年组高血压病、冠心病、糖尿病发生率明显高于非老年组 （P<0.05） ;非老年组中吸烟史明显高于老年组 （P<0.05） ;高脂血症史两组比较 , 差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2.【1】

　　
　　2. 3治疗和转归 全部患者最终好转 44 例 , 因病情恶化自动出院 4 例 , 死亡 12 例。老年组死亡率为 27.27%（9/33）， 非老年组为11.11%（3/27）， 老年组死亡率高于非老年组（P<0.05）。

　　3 讨论
　　
　　急性心肌梗死是心血管疾病中的急重症 , 老年人急性心肌梗死临床上容易引起漏诊、误诊 , 病死率较高[4], 因此熟悉老年人 AMI 的特点有重要的临床意义。

　　本观察发现确诊的患者男性多于女性 , 但随着年龄的增长 , 女性患病率却在逐步升高。本观察中女性患者在老年组中所占的比例比非老年组明显升高 , 非老年组中比例为 2:1,老年组却升高到 20:13.此种现象有文献表明或许与女性更年期后雌激素水平的降低有关[5].

　　多数老年急性心肌梗死患者在发病初期症状往往不典型 , 本研究中有 46 例表现了典型的心前区疼痛 , 观察示 :老年组比例为 66.67%, 非老年组为 88.89%, 老年组低于非老年组 , 说明随着老年人年龄的增高 , 典型性的胸痛症状的比例却在降低。临床中有些患者入院时只表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等症状 , 易被诊断为心力衰竭、支气管哮喘、肺源性心脏病等。文献表明 , 心肌梗死患者心肌损伤后 , 其感觉纤维进入脊髓与上腹部传来的感觉纤维相混合 , 传入大脑皮层做出应激反应 , 从而出现腹痛、腹部不适等消化系统症状[6];亦有可能因为心肌梗死后 , 患者心肌缺血、缺氧 , 刺激心脏后下壁的迷走神经 , 使之活力增高 , 牵涉到上腹部。因此有些患者临床表现为上腹痛、恶心、呕吐时则易被诊断为消化系统疾病。亦或是老年人器官机能衰退 , 植物神经机能减退 ,或伴有糖尿病时对刺激反应不敏感 , 因此当老年人出现情志不稳定、出汗、头晕、头痛等非心血管系统症状时 , 便要考虑心肌梗死的可能 , 行 18 导联心电图 , 做心肌酶谱及肌钙蛋白检查以排除诊断。有时老年急性心肌梗死患者的心电图演变往往不典型 , 部分心内膜下心肌梗死、急性期或者超急性期的心肌梗死初期心电图的变化往往不明显 , 没有病理性 Q波 , 部分在演变过程中 , T 波也可能从高尖变成倒置 , 经过平坦期时仅被认为是心肌缺血 , 从而误诊。

　　老年心肌梗死患者存在多种合并症 , 诱发多种并发症。

　　本次临床研究中合并高血压病史 38 例 , 占总样本 63.33%, 其中老年组高于非老年组 ;合并冠心病病史 33 例 , 占总样本55.00% ;合并高脂血症病史 20 例 , 占总样本 33.33% ;合并糖尿病病史 17 例 , 占总样本 28.33%.并且随着年龄的增长并发症在不断增高 , 严重并发症的发生率高是老年人 AMI 的一个特点 , 也是老年人急性心肌梗死患者死亡率较高的原因 ,有文献报道死亡率为 24%~34%[7], 本临床观察中最终患者死亡 12 例 , 老年组的死亡率明显高于非老年组。分析患者病死率高的原因为 :①老年人多脏器功能受损 , 伴有多种合并症如高血压等 , 合并症与左室基础损害相关 , 心肌损害较严重。②老年人 AMI 初期症状不明显 , 确诊时间较长 , 延误最佳治疗时间[8].③老年人多支冠脉病变和无 Q 波 AMI 的发生率较高 , 常存在残余供血 , 且左室质量增加 , 顺应性下降。上述因素引起心脏做功增加 , 最终易发生心力衰竭和心律失常， 增加了其死亡率。因此， 积极治疗如血管再灌注治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 或溶栓治疗可早期恢复血管再通治疗[9].更应积极控制并发症。患者平日可适量运动 ,增强心功能。

　　综上所述 , 老年人急性心肌梗死患者的临床表现多不典型 , 合并症、并发症较多 , 常伴随多脏器功能衰竭 , 死亡率较高 , 因此 , 应加强对老年人急性心肌梗死特点的认知 , 提高正确诊断率 , 改善预后。

　　参 考 文 献
　　
　　[1] 陈明 , 郑博 . 2013 美国 ST 段抬高心肌梗死指南解读 . 中国医疗前沿杂志 , 2013, 5（2）：47-50.
　　[2] 钟光珍 , 那开宪 . 全球心肌梗死统一定义指南解读 . 中国临床医生 , 2009, 37（4）：70-71.
　　[3] 中华医学会心血管病学分会 . 急性心肌梗死诊断和治疗指南 .中华心血管病杂志 , 2003, 29（12）：600-612.
　　[4] 李丽 , 周彤 . 急性心肌梗死预后评价指标的研究新进展 . 中国医疗前沿杂志 , 2012, 4（23）：9-10.
　　[5] 闫秀静 , 王希涛 , 窦建胜 , 等 . 雌激素水平与围绝经期妇女心血管疾病相关性研究 . 现代生物医学进展 , 2013, 13（34）：6733-6736.
　　[6] Braunwald E. 心脏病学 . 第 5 版 . 陈灏珠 , 译 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2003:976-1000.
　　[7] 宋玉明 . 不典型急性心肌梗死 30 例临床分析 . 中国社区医师 ,2008, 10（11）：154-156.
　　[8] 陈文慧 , 郭志英 . 老年急性心肌梗死患者观察与护理 . 中外健康文摘 , 2012, 9（9）：381.
　　[9] 金建华 , 佘德宇 , 陈福生 , 等 . 急性心肌梗死再灌注治疗的远期效果评价 . 中国医学创新 , 2009, 6（20）：69-71.