ICU早期应用有创机械通气治疗肺挫伤

　　肺挫伤是胸部创伤后所致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥散性肺间质水肿及出血，导致急性低氧血症呼吸功能不全及衰竭，是急性肺损伤的一种。如不及时进行正确处理，病死率可达 43%~50%,如并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率高达 50%~76%[1].我们认为，尽早施行机械通气，确保患者度过肺实质水肿和出血期；同时肺挫伤多合并肋骨骨折，通过早期机械通气暂时起内固定治疗作用，可减轻呼吸困难及窘迫症状，可以为手术创造条件，降低手术难度及风险，能明显提高治愈率，降低病死率。我院 2009 年 10 月-2014 年12 月在 ICU 早期应用有创机械通气治疗肺挫伤 87 例，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 87 例行呼吸机治疗的肺挫伤患者为研究对象，男 69 例，女 18 例；年龄 18 岁 ~76 岁，平均年龄（45.6±10.5）岁。致伤原因：交通伤 76 例，高处坠（滑）落伤 5 例，挤压伤4 例，其他伤 2 例。双侧肺挫伤 72 例，单侧肺挫伤 15 例。

　　单纯胸部创伤16 例（18.39%），多发创伤 71 例（81.61%），其中有肋骨骨折者78 例，合并颅脑创伤 21 例，肝损伤 5,脾损伤16例，左肾损伤 9 例，右肾损伤 2 例，锁骨骨折 6 例，胸骨骨折2 例，肩胛骨骨折 8 例，骨盆骨折 16 例，四肢长骨骨折 19 例，脊柱骨折 9 例。单侧血气胸 36 例，双侧血气胸 24 例。临床症状主要表现为受伤侧不同程度的胸痛、不敢深呼吸，胸闷、呼吸浅快、气短，咳痰无力，心动过速等，体征为受伤侧呼吸运动减弱，胸壁有压痛及骨擦感，肺部听诊有中到少量湿性啰音，呼吸音减弱或消失。急查动脉血气分析均有不同程度的低氧血症。肺挫伤由入科前及住院期间复查胸部 CT 证实，肋骨骨折由肋骨三维重建明确。

　　1.2 方法

　　1.2.1 一般常规治疗 入科立即行心电监护，保持呼吸道通畅，并做好气道湿化和吸痰、解痉和化痰等气道管理。吸氧（面罩或无创机械通气）、止血、镇静止痛、制酸，给予抗生素预防感染，应用肾上腺皮质激素，抗休克后限制补液量，合理搭配晶体及胶体，适量输注白蛋白、血浆及浓缩红细胞。维持水、电解质、酸碱平衡，必要时间断利尿脱水，保持体液略负平衡，减轻肺水肿。肋骨骨折者予以胸带固定，肺挫伤合并血气胸者行胸腔闭式引流术。及时处理合并伤，危及生命的合并伤行急诊手术。

　　1.2.2 呼吸机应用指征 ①经面罩或无创机械通气短时间内呼吸窘迫，呼吸频率 >35 次 /min 或 <10 次 /min,动脉血氧分压（PaO2）≤60mmHg或动脉二氧化碳分压（PaCO2）≥50mmHg;氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg;②肋骨损伤错位严重，疼痛剧烈；③影像学提示肺挫伤肺不张严重；④并发严重休克、颅脑创伤昏迷估计短时间内不能醒；⑤气管内分泌物较多，气道梗阻；⑥严重浮动胸壁者等。

　　1.2.3 人工机械通气 所有患者采用经口气管插管机械通气，通气模式主要采用同步间歇指令性通气（SIMV）+ 压力支持通气（PSV）+ 呼吸末正压通气（PEEP）模式。关键是根据患者情况设定呼气末正压值：PEEP 值设定由 3 cm~5 cm H2O 开始逐步增加，若血压、心率稳定而呼吸困难，末稍血氧饱和度（SpO2）和动脉氧分压仍低，可间隔 15 min~30 min 增加 1 次，每次 2 cm~4 cm H2O,一般可升至 10 cm~15 cm H2O.由于 PEEP过高，多数患者不能耐受，且明显减少回心血量严重影响血压等，故多数无需超过 15 cm H2O.

　　1.2.4 监测指标 检测使用呼吸机前和应用呼吸机 24 h后患者 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、心率（HR）和呼吸频率（R）的变化情况。

　　1.2.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 87 例肺挫伤病例机械通气治疗 24 h 后 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR 和 R 改善优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1.

　　2.2 87 例肺挫伤患者 76 例治愈，治愈率 87.4%,死亡 11 例，病死率 12.6%,死亡原因：7 例 1 d~3 d 死于脑疝，2 例死于肝、肾挫裂伤并失血性休克，2 例死于多器官功能衰竭。

　　3 讨论

　　肺挫伤是由于外力通过胸壁传导使胸内压增高损伤肺脏，受伤肺组织毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺间质弥漫性水肿及出血，肺泡内液体积聚，肺泡表面活性物质缺乏及小气道功能不全。严重的肺挫伤可使肺毛细血管通透性增加，造成毛细血管与血浆渗透压之间失衡，血浆外渗而出现肺水肿；血液的细胞成分进入肺组织导致实变，红细胞和水肿液广泛地充斥于肺泡内口[2,3],肺组织因渗出变硬，肺的顺应性不同程度下降。肺挫伤常并发血胸、气胸、血气胸，连枷胸，以及合并其他组织器官损伤甚至心脏压塞等，病情危重，处理棘手。如不及时正确处理，易进行性恶化，可导致低氧血症及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生，病死率高。

　　研究表明，肺挫伤后第 1 个 24 h 内肺泡的出血和间质的损害达到最高峰，常在 7 d 内得到缓解，故早期诊断和治疗对提高患者治愈率和生存率尤为重要[4].对于严重肺挫伤有机械通气适应证者应及早气管插管行机械通气治疗，根据我们对87 例严重肺挫伤患者机械通气的临床分析，一般认为以下情况应尽早机械通气：①经面罩或无创机械通气短时间内呼吸窘迫，呼吸频率 >35 次 /min 或 <10 次 /min,动脉血氧分压（PaO2）≤60 mm Hg 或动脉二氧化碳分压（PaCO2）≥50 mm Hg;氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg.②肋骨损伤错位严重，疼痛剧烈。

　　影像学提示肺挫伤肺不张严重。④并发严重休克、颅脑创伤昏迷，估计短时间内不能苏醒。⑤气管内分泌物较多，气道梗阻。⑥严重浮动胸壁等。尽早机械通气使 PaO2、氧合功能明显改善，阻断缺氧和 CO2潴留引起的诸多严重并发症，防止 ARDS和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，是后续治疗的重要保障。如连枷胸并发肺挫伤患者在伤后 12 h~24 h 肺泡及间质损伤呈进行性发展，并可很快引起肺外脏器的继发性损伤[5],早期机械通气干预治疗可显着提高连枷胸并发急性肺挫伤的抢救成功率，为后期手术做准备。本组病例均有严重肺挫伤早期行气管插管机械通气，24 h 后 PaO2和 PaO2/FiO2提示有明显改善，R 和 HR 相对亦有改善。而且，本组病例中有近 59.8%的患者（52 例） 在应用机械通气治疗后避免了外科手术内固定治疗，减少手术打击利于患者康复，同时减少了医疗费用。在应用机械通气前或应用过程中，应尽可能排除或及时发现和处理血、气胸及其他并发症，及时引流胸腔内容物，使机械通气变得安全，以避免引流不及时所致的危害。

　　另一方面，机械通气情况下呼气末正压（PEEP）的应用是治疗严重肺挫伤尤其是急性肺挫伤合并连枷胸患者的有效措施。PEEP 可使呼气时气道及肺泡内压力升高，同时肺间质内压增高，减少毛细血管内液外渗，肺泡渗出减少，肺充血水肿改善，减少肺血液分流，改善通气与血流比例，促进气体交换，从而提高 PaO2;PEEP 增加功能残气量，使不稳定的肺泡不发生萎陷，使萎陷的肺泡再膨胀，减少了肺泡萎陷，防止肺不张，克服肺僵硬，从而改善肺顺应性。对急性肺挫伤合并连枷胸反常呼吸运动者，PEEP 的恰当应用使浮动胸壁达到稳定状态，可起到消除反常呼吸，因而起到了有效内固定的作用，改善呼吸困难和低氧血症，同时减少了纵隔摆动，极大程度缓解了反常呼吸对呼吸及循环的影响，保证患者平稳度过创伤急性期。

　　总之，严重肺挫伤患者，有创机械通气是一项有效的治疗策略[6].

　　参考文献

　　[1] 茅尧生，金烈洲。不同时期机械通气对肺挫伤的治疗作用[J].实用医学杂志，2006,22（11）：1278-1280.

　　[2] 吴孟超，吴在德。黄家驷外科学[M].第 7 版。北京：人民卫生出版社，2008:2029.

　　[3] 金晓玲，周洁。重度肺挫伤临床治疗 32 例分析[J].临床肺科杂志，2012,17（4）：619-620.

　　[4] Coh SM.Pulmonary contusion:review of the clinicalentity [J].J Trauma,1997,42（5）：973.

　　[5] 吴蔚，陶宝华。多发伤并发肺挫伤的早期诊治临床观察[J].临床急诊杂志，2008,9（1）：10-12.

　　[6] Zhang J,Chu XY,Liu Y,et al.Treatment of 336 cases of chest trauma[J].Chin J Traumatol,2012,15（3）：180-182.