急诊医学论文
1现状和问题
1.1随着急诊ICU的建立，急救系统日趋完善
自急诊ICU建立后，已经挽救了大量危重病人的生命，[1]但由于周转率低，导致大量的危急重病患者得不到及时有效的治疗。其主要原因之一是由于一些患者的长期入住，占用了急诊ICU有限的医疗资源，使得原本紧缺的急救资源愈加紧张。长期入住ICU的常见原因有：①完全公费医疗；②存在纠纷（由第三方付费）；③家庭条件优越；④其他原因。而临床中又以完全公费医疗者最为多见，本文将以伦理学相关知识为基础对其展开论述，以期达到对急诊ICU医疗资源的利用和对危急重症患者的救治更符合伦理学规范的目的，其余类型暂不予以讨论。
1.2长期入住急诊ICU完全公费患者的特点分析主要特点如下：①病情危重，常需呼吸、循环和营养等支持；[2]②大多具有进食障碍、排便障碍及护理难度大等特点；③医疗费用基本由国家支付，退休工资高，住院期间家属还具有较为可观的补偿；④家属及患者具有极高的救治意愿；⑤病情平稳后，转出ICU意愿低。
2对长期入住急诊ICU患者医生应遵循的伦理学原则
2.1要遵循尊重生命价值的原则
生命的价值于它存在的本身及其社会价值，[3]两者相互依存又相对独立。生命价值相互依存性即是生命存在及其社会价值互为一体；其相对独立性，要求患者无论是富贵、贫贱、残疾或是丑陋，医生都应给予足够的尊重。近年来，公费医疗的公平正义受到了极大的质疑，但从生命价值本质（生命存在）及其独立性而言，应给予长期入住ICU患者足够尊重。
2.2坚持道义与功利相结合的原则
坚持道义即将道义作为道德追求的最高目标[4]和作为道德判断的基本准则，注重行为的内在动机，行为源于对道德责任的尊重或某种道德义务。
坚持功利即以功利为道德的基础[4],是以功利及功利大小来作为道德追求的最高目标和作为道德评判的基本准则，注重行为的实际效果，以行为的个人或社会价值为评判标准。
坚持道义与功利相结合的原则。需长期入住ICU的患者，往往需大量侵入性操作如气管插管、动静脉穿刺置管及留置导尿[5]等，由于其大多已丧失了言语功能，而使得其痛苦易被忽视；同时面临着大量生命支持手段仅可以有效延长生存时间，而不能改变疾病的进程及提高生存质量的现实，这要求在道义与功利之间进行合理的取舍。坚持道义与功利相结合，要求医务人员应依据患者预期预后制定周密的治疗方案，对于预期好的患者应予以积极治疗，以获取最佳疗效；而对于脑死亡或疾病终末期患者应以缓解痛苦及改善生存质量为主要目标，以获得道义与功利的最大公约数。
2.3加强医疗中的人文关怀的原则对于入住急诊ICU的患者，由于环境的陌生感、各种治疗设备和病房环境带来的光线、噪音的刺激，远离亲人，医护人员对患者的关怀不足，以及对其自身疾病的焦虑极易引发各种心理问题，如恐惧、绝望、紧张、焦虑、抑郁等，都可能影响其治疗效果[6];同时严重的心理问题还具有"传染"性，可影响其他患者使其出现心理问题，甚至可影响整个ICU单元的正常运转。因此，对急诊ICU患者早期采取心理干预十分重要，而最有效、最简单的方法是人文关怀，可有效预防严重心理问题的出现。
特鲁多医师的墓志铭写到：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰[7],孙思邈在其《千金要方》中所说"凡大医治病、必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心……"[8],以及《希波克拉底誓言》中"无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之惟一目的，为病家谋幸福……[9]"均体现了医者对患者人文关怀的重要性，这要求医者要视患者如亲人，给予足够的关心、爱护和尊重，聆听患者的心灵，加强与患者的沟通，努力给患者营造一种亲切、温馨的环境，以减少严重心理问题的出现，而促进其早日康复和构建医患之间的信任[10].
3对长期入住急诊ICU患者家属应遵循权利适度原则
医者与患者是构成医患关系的两大主体，其共同目标是治愈疾病。但由于错综复杂的原因，使得医患之间关系变得十分紧张。虽然目前提出诸多促进医患和谐的对策及建议对改善医患关系有一定作用，但总体收效甚微，且多是针对医务人员而言，极少涉及患者及其家属。而患者及其家属作为医患构成主体之一，对其相关行为进行一定的规范显得十分必要及紧迫，只有医患双方的行为符合伦理，才能进一步改善医患关系，获取最佳的治疗效果。
目前一旦涉及医患相关问题，在问题的解决上，总是单方面强调医生的道德及义务，而对患者及家属的却少有道德及伦理方面的要求。其结果是医者越来越难以承受其道德及伦理之重，而一些患者及家属的行为则愈来愈不受道德及伦理约束，已严重影响了和谐医患关系的构建，其主要表现在患者及家属权利的泛化[11].患者及家属权利泛化导致结果有：①患者及家属以满足其要求为其道德判定标准，其任何不满，都有可能转化对医务人员的道德抨击，甚至人身攻击；②进一步激化医患矛盾，使得脆弱的医患关系进一步恶化；③可延误病情的治疗，失去最佳治疗时机及医疗资源的浪费；④整个对医疗系统的积极性造成负面影响。
急诊ICU作为危急重症患者救治的主要场所，若其正常运作遭到破坏，必将对危急重症患者的救治造成严重影响。因此，坚持患者家属权利适度的原则显得尤为重要，以下将对其行具体分析。
急诊ICU的主要任务是救治急危重症患者，其周转率与对急危重症患者的有效救治密切相关。因此，坚持患者及家属权利适度原则，防止出现患者及家属权利泛化显得极为重要。对于长期入住急诊ICU的家属与患者在强调对医生的道德与义务要求的同时，需要明确是否具有急诊ICU继续治疗指征及其对患者及社会的价值。坚持患者及家属的权利适度原则，在急诊ICU要积极对患者进行救治，同时要兼顾患者权益及社会价值，只有使医疗资源的利用更符合伦理要求，才能实现医疗资源的最优化应用。
要使家属及患者权利更加符合道德及伦理要求，需要医者及患者共同努力。由于长期入住急诊ICU的患者大多处于疾病终末期，多为对症支持治疗。此时要求医生应对患者进行准确而全面的评估显得尤为重要，以帮助患者及家属做出合理的选择；对于患者及家属而言，应该依据患者病情状况做出合理的选择。家属及患者有权利要求医生给予充分的治疗，但不能作为其拒绝转出ICU及给予亲情关怀的理由。但现实情形是急诊ICU患者，由于护理难度较大且没有费用方面的顾虑，导致大多家属转出急诊ICU的意愿极低，即便病情好转或是无ICU治疗指征，仍不愿转出ICU.
从表面上看可能是家属拒绝转出ICU是其孝道的体现，但其本质是对患者所受的痛苦的忽视及对社会资源的浪费。因而仅从形式上而言是完全符合伦理的，但内容上并不符合伦理道德要求。因为对于这类患者，人文关怀即临终关怀才是其最为迫切需要的，[12]适当的亲情关怀对安抚患者对死亡的恐惧、减轻患者的痛苦及让患者更有尊严地走完人生的最后一程是十分必要的，这样对家庭和社会而言才更加符合伦理，同时有力提高急诊ICU的周转率，更有利于更好地为危重症患者服务，从而达到医疗资源的节约和合理应用的目的。
4建议及对策
首先要从政策和制度上来完善，制定严格的ICU转入及转出指征，同时明确不同预后患者的治疗策略，以及改变目前对长期入住ICU完全公费患者的支付体系。根据所患疾病及目前状况将入住ICU患者分为轻、中、重3类[13],根据重症患者预期预后可进一步分为痊愈、好转及恶化3类[14].依据患者所患疾病及状况明确入住及转出ICU的指征，即轻、中型患者医生有权利拒绝其转入ICU及在ICU继续治疗，而对于重症患者应给予及时有效的治疗。对于入住ICU的重症患者应根据其预后，制定不同的治疗方案，对于可痊愈的患者应给予积极治疗，对于可好转的患者应争取缓解症状后转出ICU,而对于预后极差的且具有进一步恶化的患者，应在病情相对稳定后转出ICU并加强人文关怀。
改变目前针对该类患者的支付体系，具体而言就是对于入住ICU的患者，依据其是否具有ICU治疗指征而决定是否给予相应的支付及支付比例，对于指征明确的应给予全额支付而指征不明确应降低支付比例（余下费用由家属及患者自行承担）；对于病情危重的患者应根据其预后综合评估其治疗方案是否合理，并根据评估结果决定支付的额度，而对于那些脑死亡或是疾病终末期的患者，以提供一些基本的医疗的和加强临终关怀的相关的支付为主。同时应将患者家属对其的人文关怀引入到支付体系中，根据家属是否对患者尽到了人文关怀及其程度，而决定是否给予相关护理等费用，不应是不加区分的直接给予相关费用。通过上述措施，以达到对长期入住ICU的公费患者的治疗更加合理，更加符合伦理学要求，同时尽可能地达到减轻患者痛苦和实现医疗资源最优化的应用。
总之，对长期入住急诊ICU的患者，应加强家属及医生的沟通，同时采取相关的措施，使得该类患者的救治更加符合伦理学要求，同时提高急诊ICU的周转率，以达到对急诊ICU医疗资源的合理应用，进而更好救助更多的危急重症患者。
参考文献：
[1]贡晓兰。急诊一体化救治在危重症患者中的应用[J].护理实践与研究，2013,（18）：43-44.
[2]白雪巍，陈华，刘杰，等。危重胰腺外伤专科化治疗8例疗效分析[J].中国实用外科杂志，2015.