摘要：心力衰竭是心脏疾病的终末期表现， 患者一旦发展为心力衰竭， 5年生存率与恶性肿瘤无异， 因该病主要发生的群体为老年人， 在一定程度上可以定义为老年疾病。心脏只占人体总重量的0.5%, 但心脏需要每天消耗自身重量20倍以上的能量才能维持正常的舒缩功能。一方面因老年HF患者消化吸收功能下降， 另一方面心力衰竭导致的胃肠道淤血及神经性厌食发生导致营养不良发生率明显升高， 老年心力衰竭患者合并营养不良后， 生活质量极差， 远期死亡率急剧增加， 对老年心力衰竭患者给予适当的营养支持有利于患者心功能恢复， 降低患者再住院率及死亡率。
关键词：营养支持； 老年； 心力衰竭； 康复；
心力衰竭 （heart failure, HF） 是多种心脏疾病的终末期表现， 高住院率与致残率已经成为不可忽视的社会问题， 治疗HF的目标不只是缓解患者临床症状、提高生活质量， 更重要的是针对HF发病机制， 阻止和延缓其发生发展， 降低病死率和住院率， 减轻社会负担[1].中国HF诊断和治疗指南[2]指出：慢性HF的经典治疗方案基于血流动力学改变而对症使用强心、利尿、改善循环等方法， 在发病初期可暂时改善症状， 但长期应用会增加心律失常等不良事件， 导致死亡率增加。近年来， 研究证实血流动力学障碍只是慢性HF的发生发展的原因之一， 神经、体液、内分泌因子变化引起的一系列病理变化， 是促使HF病情恶化的主要成因[3].HF一般是老年人多种疾病的终末表现。近年来， 伴随着人口老龄化进程的加快和高血压病、冠心病等常见心血管疾病发病率的上升， HF的患病率和患病人数在我国人群中呈显着上升趋势。一般老年人慢性心力衰竭早期临床表现多较隐匿或不典型， 加上临床指征缺乏特异性， 临床诊断缺乏客观性指标， 被临床医师忽视或认识不足， 有的老年人仅表现乏力、疲倦等非特异性症状， 而导致误诊或漏诊。往往老年HF有多种疾病并存， 导致诊断困难或误诊， 而医生的临床经验成为诊断的主要依据[4].HF时胃肠道淤血， 吸收功能减低， 蛋白合成原料不足；周围脏器供血不足， 能量消耗增加， 导致能量和蛋白质的负平衡等[5].目前认为老年HF患者食欲下降不只是因为肠道淤血导致， 更多是因为神经内分泌改变、合成分解代谢失衡、细胞因子释放， 产生神经性厌食， 因为随着HF进展， 心脏供能不足， 心肌能量代谢就会收到影响， 从而加重心脏收缩功能障碍形成恶性循环；发生HF后， 细胞因子和相应调节激素导致代谢失衡， 营养支持可通过增加多不饱和脂肪酸的含量可能抑制细胞因子的合成[6].此背景下， 对于合并营养不良的老年HF患者给予营养支持则成为HF治疗中不应该忽视的部分。
1 营养筛查
ESPEN指南中指出[7], 运用不同的经过临床验证的营养筛查工具进行快速而简单的的营养筛查以确定营养不良的风险， 对存在风险的患者进行更详细的营养评估， 制定营养计划， 及早进行适当的营养疗法， 可以改善患者的结局。欧洲、美国的住院患者大多会在24~48 h内完成营养筛查。我国近5年也进行了很多营养支持方面的研究， 多项调查显示1/3以上住院患者存在营养风险， 在65岁以上老年人50%~60%的患者需要进行合理的营养干预[8].临床上常用的筛查手段有主观全面营养评价法、微型营养评估法 （Mini Nutritional Assessment, MNA） 、营养风险筛查工具 （Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002） 及营养风险指数等， 住院患者最常用NRS2002营养筛查工具， 但老年HF患者大多存在隐形或显性水肿， NRS2002的使用将受到限制[9].故应用MNA更加符合老年HF患者， 且问卷参数设置更加符合老年患者生活模式， 并且已有Meta分析发现， 微型营养评价量表 （Mini-Nu-trition Assessment, MNA） 对CHF患者预后的预测作用最佳[10].故营养风险筛查应纳入临床诊疗的重要组成部分， 及时发现患者营养， 不良风险， 并进行科学合理的营养干预， 避免出现相关并发症， 避免进展为心源性恶病质[11].
2 营养评估
准确评定患者的营养状态是营养支持治疗的第一步， 也是营养支持治疗效果的判断依据， 规范化的营养评价首先应能准确判断机体营养风险和状况。对于老年HF患者营养状态的评估主要包括人体测量指标：身高、体重、三头肌皮褶厚度等指标；通过24 h膳食回顾调查表进行的膳食调查；实验室指标；既往病史等， 因人体测量指标、膳食调查误差较大， 目前临床上常用：白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等实验室指标评估患者营养状态。老年HF患者常合并低白蛋白， 低白蛋白在老年组的发生率远高于其他年龄组。老年HF患者出现食欲下降， 一方面因为肠道黏膜淤血水肿影响营养物质吸收， 更重要的是细胞炎症因子的过度激活导致神经性厌食， 这些都增加了发生营养不良的可能。除此之外， 炎症也可能对低白蛋白的发生有独立的影响， 低白蛋白出现意味着该HF患者已经存在严重的炎症反应、血容量扩张、肾功能恶化、营养不良及肝功能损伤等临床状态。HF患者常出现体循环淤血和或肺循环淤血， 机体发生脂质氧化、炎症反应等一系列损伤反应， 此时白蛋白会广泛参与到人体抗氧化、损伤修复等过程中[12], 当HF患者罹患低白蛋白时， 这些保护性作用就会大大减弱， 出现合并症的危险性增大， 从而增加低白蛋白HF患者的病死率[13].营养指标之一的前白蛋白半衰期只有2.5 d, 能及时反映患者的营养状态及营养摄入情况。在营养不良发生时是监测营养状态的最佳指标， 充足的营养物质摄入后， 该指标出现明显提高[14].视黄醇结合蛋分子量低， 半衰期短， 属Lipocalin蛋白超家族成员， 肝脏通过视黄醇结合蛋白转运维生素A至上皮组织， 维生素A与视网膜上皮细胞特异性结合， 满足视网膜需求的维生素A, 视黄醇结合蛋白与凝血酶原时间、血清总胆红素、白蛋白相关， 故较前白蛋白有更高的敏感性， 视黄醇结合蛋白可更好地反映机体的营养状态， 是用于诊断早期营养不良的敏感指标， 故成为本研究中重要的营养指标之一[15].
3 营养干预
根据营养评估结果， 对合并营养不良的老年HF患者进行合理的营养干预， 营养干预包括营养途径的选择、营养制剂的选择、营养剂量的制定。营养途径首选肠内营养， 由于肠内可有效维护肠道黏膜屏障， 避免肠道黏膜萎缩， 减少细菌易位， 对不能正常进食， 但小肠功能完整的病人， 应首选肠内营养[16].老年HF患者肠黏膜屏障受损， 营养支持可通过滋养肠道黏膜调节肠道免疫， 改善局部缺血情况， 减少肠黏膜的氧化损伤[17].老年HF患者常合并多种疾病， 统一应用标准配方显然是不合理的， ESPEN指南指出特定的营养配方与标准配方相比， 更有利于患者病情的恢复[7].老年医学 （病） 科临床营养管理指导意见[18]指出：大多数老年人都能耐受标准整蛋白配方；老年患者存在不同程度消化吸收功能障碍， 短肽和氨基酸配方的营养制剂更易于吸收；老年HF患者不但限制液体入量， 更处于消耗应激状态， 若无其他特殊合并症， 适合高营养密度配方；老年患者腹泻或便秘情况很常见， 含混和膳食纤维配方可能对改善腹泻或便秘有益；糖尿病患者有糖尿病专用配方低糖高单不饱和脂肪酸配方；肝胆胰疾病者适合含中链甘油三酯配方；慢性肾病适合优质蛋白配方， 心脑血管疾病适合高单不饱和脂肪酸配方。对于发生营养不良时间较长者， 营养支持采取渐进原则， 避免过度营养负荷， 导致再喂养综合征， 从而增加营养支持的风险[19].老年HF患者因胃肠道淤血及神经性厌食导致各种营养物质吸收障碍， 增加相关代谢疾病的发生危险[20], 值得注意的是， 已有研究表明对HF病人进行营养支持是安全的， 并没有增加并发症的相关风险。在Agra RM等研究中发现[21], 对老年HF患者进行为期 （326.6±140.8） d的随访， 显示炎症因子在促进心室重构反面起关键作用， 而营养不良可以通过改善患者免疫功能减轻炎症应答， 从而改善心脏功能。发生HF后， 细胞因子和相应调节激素导致代谢失衡， 营养支持可通过增加多不饱和脂肪酸的含量可能抑制细胞因子的合成。郑舒等[21]发现经过合理的营养支持可明显改善白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等营养指标。
老年HF患者多合并多种内科疾病， 营养不良或具有营养不良潜在风险极高， 及时给予合理的营养支持有利于改善患者生活质量， 降低患者死亡率及再住院率， 对老年HF患者康复有益。
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