老年病论文
摘 要： 目的：观察浓煎大承气汤在老年癌性不全肠梗阻中的应用效果。方法：将80例老年癌性不全肠梗阻患者按随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组在常规治疗基础上给予常规煎剂大承气汤200 mL保留灌肠，观察组在常规治疗基础上给予浓煎大承气汤50 mL保留灌肠，每天2次，连续治疗2周。比较2组临床疗效及主要症状的改善时间、药物保留时间，观察腹部X线平片肠管气液平面、肠腔积气的变化，测定血清中降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8 (IL-8)等炎症因子水平。结果：观察组总有效率为97.50%，对照组为87.50%,2组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后观察组肛门排气时间、排便时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间与对照组相比均明显缩短，药物保留时间明显延长（P<0.05）。治疗后观察组腹部X线平片改善优于对照组，其肠管气液平面消失、肠腔积气减少数均明显多于对照组（P<0.05）。治疗前，2组PCT、TNF-α、IL-8水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组PCT、TNF-α、IL-8水平较治疗前降低，且观察组PCT、TNF-α、IL-8水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：浓煎大承气汤治疗老年癌性不全肠梗阻具有更好的临床效果，更利于改善患者的临床症状，延长药物保留时间，促进胃肠功能的恢复，减轻机体炎症反应。
关键词： 不全性肠梗阻; 肠癌; 大承气汤; 浓煎; 胃肠功能; 腹部X线平片; 炎症因子;
Abstract： Objective:To observe the application effect of concentrated Dachengqi tang in senile patients with cancerrelated incomplete intestinal obstruction. Methods: A total of 80 cases of senile patients with cancer-related incomplete intestinal obstruction were pided into the control group and the observation group according to the random number table method,40 cases in each group. Based on routine treatment,the control group was additionally given retention enema with200 mL of Dachengqi tang, and the observation group was additionally given retention enema with 50 mL of Dachengqi tang,twice a day for 2 weeks. The clinical effect,the improvement time of main symptoms and the drug retention time in the two groups were compared;the changes in gas-liquid plane of intestinal tube and intestinal pneumatosis in abdominal X-ray plain film were observed; the levels of inflammatory factors including procalcitonin(PCT), tumor necrosis factor-α(TNF-α) and interleukin-8(IL-8) in serum were measured. Results:The total effective rate was 97.50% in the observation group and 87.50% in the control group, there being no significance in the difference(P>0.05). After treatment, the anal exhaust time,the defecation time,the disappearance time of abdominal pain and abdominal distention and the recovery time of bowel sounds in the observation group were significantly shortened when compared with those in the control group,and the drug retention time was significantly prolonged(P<0.05). After treatment,the improvement of abdominal X-ray plain film in the observation group was better than that in the control group,and the disappearance of gas-liquid plane of intestinal tube and the reduction of intestinal pneumatosis were significantly more(P<0.05). Before treatment, there was no significant difference being found in the comparison of levels of PCT, TNF-αand IL-8 between the two groups(P>0.05). After treatment, the levels of PCT, TNF-αand IL-8 in the two groups were decreased when compared with those before treatment, and the above levels in the observation group were lower than those in the control group, differences being significant(P>0.05). Conclusion: The concentrated Dachengqi tang has better clinical effect in the treatment of senile patients with cancer-related incomplete intestinal obstruction,which is more conducive to improving the clinical symptoms of patients, prolonged the drug retention time, promoting the recovery of gastrointestinal function and reducing the inflammatory response of the body.
Keyword： Incomplete intestinal obstruction; Carcinoma; Dachengqi tang; Concentrated; Gastrointestinal function; Abdominal X-ray plain film; Inflammatory factors;
肠梗阻是常见的外科急腹症之一，指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道[1]。临床上肿瘤性肠梗阻多指结直肠癌导致的肠梗阻，因临床上肿瘤性小肠梗阻所见甚少，故而多指结直肠恶性肿瘤腹腔转移引起的肠道梗阻[2]。临床统计结果显示，约50%结肠梗阻患者因癌瘤引起，约有8%～23%的肠道恶性肿瘤患者临床表现为不全或完全的肠梗阻[3]。目前，肠梗阻的治疗主要以西医常规治疗和手术治疗为主，并在此基础上加以抗分泌药、止呕药及镇痛药等，此法可使肠腔的梗阻于48 h内得到缓解，减缓肠管的缺血，减少结肠内容物，为手术治疗创造更佳的时间与条件[4]。临床研究认为，老年患者因自身体质虚弱等原因，往往无法接受手术治疗，多以保守治疗为先。中医认为，肠梗阻属于肠结范畴，正气不足、肠腑湿热内蕴是其主要的病机特点，急性期治疗提倡以“通”立法。大承气汤是《伤寒论》中通里攻下的代表方剂，近年来多以保留灌肠、口服汤剂、肛滴法、灌胃等多种给药方式治疗恶性肠梗阻，且有确切疗效[5]。考虑到老年人肛门括约肌松弛，常规剂量的大承气汤灌肠后，保留时间不理想，从而影响药物疗效。本研究将大承气汤浓煎用于老年癌性肠梗阻患者，旨在探究一种新的针对老年患者的中药保留灌肠剂量，提高药物疗效，为老年癌性肠梗阻的诊治提供参考，现报道如下。
1 、临床资料
1.1、 诊断标准
符合《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[6]中有关肠癌癌性肠梗阻的相关标准。(1)患者存在已证实的肠癌恶性肿瘤病史；(2)有不同程度的肠梗阻症状；(3)伴有肛门停止排气排便、腹胀、进食减少、呕吐、恶心等症状；(4)腹部X线平片可见气液平面及肠腔扩张；(5)腹部查体见小肠、结肠均有胀气，腹膨隆、肠形、肠鸣音异常等相关体征，并结合CT、纤维结肠镜、病理组织学等检查确诊。
1.2 、辨证标准
参考《中医证候鉴别诊断学》[7]中阳明腑实证的辨证标准：大便不通，腹部胀痛，拒按，口渴心烦，甚或潮热，神昏谵语，小便清长，舌苔黄，脉滑数。
1.3 、纳入标准
(1)年龄≥70岁的老年患者；(2)符合上述诊断与辨证标准；(3)有明确肿瘤病史，肠梗阻与肿瘤有直接相关性；(4)沟通无障碍，配合完成治疗及相关检查；(5)预计生存期大于6个月；(6)所有患者均知情同意。
1.4 、排除标准
(1)缺血性、绞窄性导致的肠梗阻患者；(2)有精神病患者；(3)存在药物禁忌证、依从性差者；(4)合并感染性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎等其他类型肠道疾病者；(5)酗酒、精神活性物质、药物滥用者和依赖者；(6)处于濒死期；(7)有严重的心、肺、肝、肾、脑等并发症或合并其他严重原发性疾病者；(8)正在参加其他临床试验的患者。
1.5、脱落与剔除标准
(1)临床资料不全者；(2)自然脱落者；(3)不遵医嘱，使用药物达不到规定量的80%或超过规定量的120%者；(4)治疗未超过24 h死亡或出院者。
1.6、 一般资料
选取2017年1月—2018年5月杭州市肿瘤医院收治的肠癌癌性肠梗阻老年患者80例，按随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男26例，女14例；年龄70～80岁，平均（74.33±1.21）岁；平均病程（2.52±0.13)d；乙状结肠癌20例，结肠脾曲癌5例，降结肠癌15例；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期25例；病理分型：浸润型29例，肿块型5例，溃疡型6例。观察组男27例，女13例；年龄70～80岁，平均（74.42±1.17）岁；平均病程（2.47±0.10)d；乙状结肠癌22例，结肠脾曲癌4例，降结肠癌14例；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；病理分型：浸润型30例，肿块型4例，溃疡型6例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。
2 、治疗方法
2组患者入院后均给予西医内科常规治疗，包括肠外营养支持、胃肠减压、禁食、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、质子泵抑制剂等，并给予常规护理干预。
2.1、 对照组
在常规治疗基础上给予常规煎剂大承气汤灌肠，处方：大黄、枳实各12 g，芒硝9 g，厚朴15 g，药材均由医院药房提供，采用煎药机复煎2次，混合药液至200 m L，保留灌肠，每天2次。
2.2、观察组
在常规治疗基础上给予浓煎大承气汤灌肠，处方：大黄、枳实各12 g，芒硝9 g，厚朴15 g，药材均由医院药房提供，采用煎药机复煎2次，混合药液浓煎至50 m L，保留灌肠，每天2次。
2组均连续治疗2周。
3、 观察指标与统计学方法
3.1、 观察指标
(1)观察2组患者腹部X线射片，比较肠管气液平面、肠腔积气的变化。(2)治疗后记录并比较2组患者的肛门排气时间、排便时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间。(3)治疗前后采用ELISA法测定血清中降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8(IL-8）等炎症因子水平。(4)比较2组患者的药物保留时间（灌肠开始灌入时间到第一次入厕排便结束时间），连续观察7 d，取其平均值。
3.2、 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件分析数据，计量资料用（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
4、 疗效标准与治疗结果
4.1、 疗效标准
痊愈：腹痛、腹胀等症状、体征消失，进食半流质饮食后无复发，胃肠功能恢复，肠鸣音恢复正常，X射线无梗阻征象，腹部平片提示肠管内气液平面消失；好转：症状、体征减轻，肛门开始排气、排便，X射线无梗阻征象，腹部平片提示肠管内少量散在气液平面，肠管轻度充气；无效：各方面改善不明显，肛门排气、排便未恢复，甚至需手术治疗[8]。
4.2 、2组临床疗效比较
见表1。观察组总有效率为97.50%，对照组为87.50%,2组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 2组临床疗效比较
4.3、 2组腹部X线平片变化比较
见表2。治疗后观察组腹部X线平片改善优于对照组，其肠管气液平面消失、肠腔积气减少数均明显多于对照组(P<0.05）。
表2 2组腹部X线平片变化比较
注：(1)与对照组比较，P<0.05
4.4 、2组症状改善时间比较
见表3。治疗后观察组肛门排气时间、排便时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间均少于对照组（P<0.05）。
表3 2组症状改善时间比较（±s)
注：(1)与对照组比较，P<0.05
4.5、 2组治疗前后血清炎症因子水平比较
见表4。治疗前，2组PCT、TNF-α、IL-8水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组PCT、TNF-α、IL-8水平较治疗前降低，且观察组PCT、TNF-α、IL-8水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
表4 2组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s)
注：(1)与本组治疗前比较，P<0.05;(2)与对照组治疗后比较，P<0.05
4.6、 2组药物保留时间比较
观察组的药物保留时间为（5.32±1.24)h，显着长于对照组（3.47±0.86)h，差异有统计学意义（t=7.754,P<0.05）。
4.7、 不良反应
2组患者治疗过程中血常规、尿常规及肝肾功能指标未见异常变化，均无明显不良反应出现，未见明显肝肾毒性。
5 、讨论
肠梗阻是结肠癌常见的并发症，也是结肠癌晚期临床表现之一。肠梗阻是一个慢性进行性加重的过程，且初期一般症状较轻，无典型临床表现，易被忽视，致使病情进展，出现明显肠梗阻症状时才就诊，而此时多已至结肠癌晚期，错过最佳治疗时机[9]。结肠癌性肠梗阻会导致肠管膨胀、压力增高，诱发多种严重并发症，影响患者的生活质量。现代医学并无有效治疗措施，多主张内科保守治疗或手术治疗，往往会加重原有肠粘连，使病程迁延，治疗成本增加[10]。
肠梗阻归属于中医学肠结、关格等范畴。患者多由于正气亏虚，外邪阻闭，瘀血留滞，肠腑气机升降受阻，气机郁滞，腑实内结，不通则痛，临床多见阳明腑实证，正气亏虚、邪毒壅滞是其关键病机[11]。结肠属大肠，大肠为传化之腑，以通为用，以降为顺，走而不守，故急性期当以下气活血、通腑导滞为法，用通里攻下的大承气汤治疗，契合病机。大承气汤出自《伤寒论》，善治阳明腑实证，方由大黄、芒硝、枳实、厚朴等四味药物组成，大黄为苦寒之品，功可泻火解毒、凉血祛瘀，攻积滞通肠，清湿热；芒硝泻热通便，理气攻坚；枳壳理气宽中，行滞消胀；厚朴燥湿消痰，下气除满；诸药合用，功能峻下热结、荡涤实热，利于排除胃肠积滞，通利大便。一项分类统计结果显示，近20年来，大承气汤被广泛运用于各科疾病的治疗中，其中以治疗肠梗阻的文献研究居于首位[12,13]。本研究应用中药保留灌肠法可使药物直达直肠、结肠，刺激肠蠕动，避免药物的首过效应，药物吸收率高，药效发挥快，同时还减少了药物对肝脏的不良反应，且操作简单，通过护士的宣教指导，患者掌握相关的技能，可在家里或在社区进行，减轻医院病床紧张的现象。结合本研究结果显示，观察组患者痊愈好转率相对较高，更利于改善胃肠运动障碍，促进临床症状、腹部X线平片结果的改善，说明浓煎大承气汤灌肠的效果优于常规煎煮。浓煎大承气汤保留灌肠体积明显减少，药物保留时间更长，药物吸收率相对常规煎剂更高，从而可更好地促进肠道功能恢复，在症状缓解方面具有更理想的临床效果。药理研究表明，大黄的有效成分具有抗感染、抗菌、稳定肠道微生态环境、促进肠道细菌和毒素排泄、促进肠蠕动恢复、平衡肠道菌群等作用[14]。动物实验研究证实，大黄总蒽醌可调节大鼠的免疫功能，改善肠黏膜屏障功能，保护肠道损伤[15]。枳实能够调节小肠平滑肌中Ca2+的浓度，以改善肠道运动收缩的节律性[16]；厚朴酚具有发挥刺激肠管的效用[17]。相关研究证实，大承气汤具有抗内毒素、抗菌、泻下、解热、解毒等功效，可通过修复损伤的Cajal细胞-平滑肌细胞来改善多脏器功能障碍，调节结肠平滑肌的舒缩，增强肠管平滑肌细胞的兴奋性，促进胃肠激素分泌，加强胃肠道推进功能，恢复胃肠循环[18]。另外，浓煎大承气汤使用过程中血常规、尿常规及肝肾功能指标未见异常变化，均无明显不良反应出现，未见明显肝肾毒性，进一步验证了其安全性。
临床研究发现，结肠癌伴不全性肠梗阻患者肿瘤体积较大，病情多至中晚期，此类患者正常进食及营养吸收已经受到影响，故基础性营养状态不佳，机体免疫功能普遍低下，且出现了不同程度的局部炎性浸润[19]。炎性细胞聚集并释放包括白细胞介素等在内的各种炎性介质，导致肠壁通透性增加及细菌移位，并引起级联反应，肠黏膜的通透性明显增加，与肠梗阻的发生、发展密切相关[20]。研究发现，血清中炎症因子PCT、TNF-α、IL-8含量高低能反映机体炎症状态。PCT属于蛋白质的一种，当机体受到严重感染以及发生脓毒症时PCT在血清中的水平会明显升高[21];TNF-α为机体炎性反应中最早出现的炎症因子，可致组织水肿，从而加重肠梗阻症状，TNF-α还可以促进IL-8等炎症因子的合成与释放，进一步加重炎症反应[22]。本研究中，治疗后2组血清中PCT、TNF-α、IL-8水平均降低，机体的炎症状态减轻，观察组的作用更明显，提示浓煎大承气汤更利于抑制炎症因子表达，推断这可能是观察组效果更好的机制之一。动物实验研究证实，厚朴、枳实、大黄等配伍能够显着提高肠梗阻模型大鼠的小肠推进率，促进大鼠胃肠动力的恢复，其作用机制与减轻炎症反应而改善肠动力障碍有关[23]，与本研究结果一致。
综上所述，大承气汤功可峻下热结、通里攻下、行气活血，浓煎大承气汤保留灌肠成本低廉、简便易行，患者痛苦相对较小，易接受，且疗效肯定，药物保留时间长，更利于促进肠道蠕动，恢复肠道畅通，改善肠动力障碍，减轻机体炎症状态，是肠梗阻患者较好的选择。但在非手术治疗的过程中须严密观察病情变化，若病情加重，特别是出现肠绞窄或有绞窄倾向，须立即中转手术治疗，以免发生肠坏死。
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