肩周骨折手术中应用区域阻滞麻醉对预后的意义

　　摘    要：　目的 探讨区域阻滞麻醉对肩周骨折患者术后预后的影响。方法 以2019年2月至2021年2月的80例肩周骨折患者为对象。按照随机数字表法分为观察组（区域阻滞麻醉）与对照组（全身麻醉）。对比两组手术相关指标、生命体征及预后情况。结果 观察组失血量、输血量、手术时间、住院时间、住院费用低于对照组（P<0.05）。入室时观察组平均动脉压（MAP）水平高于对照组（P<0.05）；观察组△MAP1～2、△HR1～2降低幅度较小，低于对照组（P<0.05）；术毕出室前，观察组△MAP1～3变化幅度高于对照组（P<0.05）。观察组>80岁患者术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）；对照组患者呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾衰竭发生率随年龄增加逐渐升高（P<0.05）；观察组>80患者术后心力衰竭发生率低于对照组（P<0.05）。结论 麻醉方式对肩周骨折患者术后转归存在一定影响，随年龄增加，并发症的发生率升高，区域阻滞麻醉可减少年龄>80岁患者术后并发症的发生。

　　关键词 :     区域阻滞麻醉;肩周骨折,预后;

　　肩周骨折是常见的上肢骨折，肩关节为人体关节中活动度最大的关节，该处骨折可对患者的正常生活造成极大的影响[1]。调查显示，肩周骨折的发病与年龄呈现依赖性，随年龄越增加发病的风险升高[2]。高龄患者多合并多种基础疾病，一项调查显示约70%的高龄患者术前美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅲ～Ⅳ级，术后预后较差[3]。故围术期的管理对患者的预后情况至关重要，有报道认为围术期麻醉方式对患者的预后转归影响较大，但缺乏高级循证依据[4]。故本文以肩周患者为对象，探究不同麻醉方式对患者预后的影响。

　　1 、资料与方法

　　1.1 、一般资料：

　　以2019年2月至2021年2月收治80例肩周骨折患者为对象。按照随机数字表法分为观察组与对照组。观察组40例，男性17例，女性23例；年龄52～88岁，平均年龄（58.98±18.21）岁。对照组40例，男性15例，女性25例；年龄51～88岁，平均年龄（58.12±18.12）岁。两组一般资料具有可比性（P<0.05）。

　　1.2、 纳入、排除标准：

　　纳入标准：(1)确诊为肩周骨折；(2)无麻醉禁忌征；(3)入组患者对本研究知情同意。排除标准：(1)病理性骨折者；(2)重度骨折疏松者；(3)存在出血倾向。

　　1.3 、方法：

　　(1)对照组：全身麻醉，入室后建立静脉通路，依次注入咪达唑仑（1～2mg）、舒芬太尼（0.2～0.4μg/kg）、丙泊酚（1.5～2.5mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.1～0.2mg/kg）麻醉诱导。术中吸入七氟烷（1.5～3%），间断静脉注射舒芬太尼、顺式阿曲库铵维持麻醉深度。(2)观察组：区域阻滞麻醉，具体为臂丛神经阻滞，入室后建立静脉通路，给予咪达唑仑（1～2mg）、舒芬太尼（5μg）镇静。给予患者面罩吸氧，超声引导下确定穿刺点及进针路径。超声引导下在锁骨中点、上窝探查锁骨下动脉及臂丛神经，用7号注射针头，将穿刺针由超声探头外侧端进入，图像显示针尖接近肌间沟臂丛神经根时，固定穿刺针，根据三点法注射罗哌卡因（0.4%）与利多卡因（0.8%）混合液12ml。

　　1.4、观察指标：

　　记录患者失血量、输血量、手术时间、住院时间、住院费用。监测入室时（T1）、围术期（T2）、术毕（T3）平均动脉压（MAP）、心率（HR）。围术期循环MAP、HR变化率，（△MAP1～2)=(MAP1-MAP2）/MAP1；（△MAP1～3)=(MAP1-MAP3）/MAP1；△HR同上计算；统计患者预后转归。

　　1.5 、统计学方法：

　　数据分析采用SPSS21.0。计数资料n（%）用χ2检验。计量资料用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 、结果

　　2.1 、两组手术指标：

　　观察组失血量、输血量、手术时间、住院时间、住院费用低于对照组（P<0.05）。见表1。

　　2.2、 两组围术期血流动力学指标：

　　入室时观察组MAP水平高于对照组（P<0.05）；观察两组MAP、HR变化率发现，观察组△MAP1～2、△HR1～2降低幅度较小，低于对照组（P<0.05）；术毕出室前，观察组△MAP1～3变化幅度高于对照组，而两组△HR1～3未见差异（P>0.05）。见表2。

　　2.3、 两组术后转归及预后：

　　两组术后入住ICU、总并发症、病死率比较无差异(P>0.05）。

　　2.4、 两组不同年龄术后转归：

　　根据年龄进一步分析发现，观察组>80岁患者术后心力衰竭并发症发生率低于对照组（P<0.05）。

　　表1 两组手术指标

　　3、 讨论

　　骨质疏松引起的脆性骨折是导致高龄患者死亡及残疾的重要因素，此类患者围术期麻醉方式的选取对患者术后预后转归的影响近来受到临床研究的关注[5]。本文中以肩周骨折患为对象，分析不同麻醉方式对患者预后的影响。本文结果显示，全身麻醉组与区域阻滞麻醉组患者术后ICU住院率、病死率、并发症发生率未见明显，提示两组术后预后相若，然而进一步分析不同年龄患者预后情况发现，随着年龄的增加，患者并发症的发生率增加，并且年龄高于80岁人群中，区域阻滞麻醉的优势明显。

　　临床对于术前合并多种并发症的创伤患者，认为给予区域阻滞麻醉可减轻全麻对机体的影响，本文结论与该种说法存在差异[6]。笔者认为，对于术前合并多种并发症患者，麻醉方式的选择应考虑多种因素如手术方式、部分及合并症的严重程度等。肩周骨折围术期保持循环的稳定性意义重大，MAP过高可诱发脑出血的发生，而MAP过低可引起认知功能损伤、谵妄等[7]。本文结果显示全身麻醉患者术中循环的波动较小，手术结束后待患者清醒可恢复至入室水平，而区域阻滞麻醉组患者血压的波动幅度略高，其原因可能为该种麻醉方式抑制交感神经，导致血压降低，其作用的时间较长，故术后患者的血压水平未恢复至入室前水平，故临床中应进一步探索，提高麻醉的安全。本文结果显示，区域阻滞麻醉患者术中失血量及输血量均较少，其原因可能为全麻手术的手术时间延长，术中出血增多。本文结果显示，两组总体术后入住ICU率、病死率、并发症发生率未见差异。但进一步分层统计显示，随着年龄的增加，区域阻滞麻醉在年龄>80岁患者中的优势明显，可减少并发症的发生，改善患者的预后。

　　综上所述，麻醉方式对肩周骨折患者术后转归存在一定影响，随年龄增加，并发症的发生率升高，区域阻滞麻醉可减少年龄高于80岁患者术后并发症的发生。

　　表2 两组围术期血流动力学指标水平

　　表3 两组术后转归及预后情况[n(%)]

　　表4 两组不同年龄术后转归情况比较[n(%)]

　　注：>80组间比较：谵妄（P=0.8444）；心力衰竭（P=0.027）；呼吸衰竭（P=0.657）；急性肾衰（P=0.070)

　　参考文献

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　　[2]张俊涛,吴红霞,许敏,等全身麻醉改善上肢骨折复位手术患者术后舒适度研究[J].四川医学, 2020.41(7):707-711.

　　[3]姚永壮,廖锡强,卢贵明,等喉罩浅全麻联合臂丛神经阻滞在骨科上肢手术中的应用效果[J]深圳中西医结合杂志, 2019,29(17):106-108.

　　[4] Johnson R L,Kopp S L,Burkle C M,et al.Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty:a systematic review of comparative-effectiveness research[J]Br J Anaesth,2016.116(2):163-176.

　　[5] Coburn M,Sanders R,Neuman M,et al.We may have improved but we must get better sill:The never-ending story of the elderly with fractured neck of femur[J] Eur J Anaesthesiol,2017.343):115-117.

　　[6] Perlas A.Chan V,Beattie S .Anesthesia Technique and Mortality after Total Hip or Knee Arthroplasty:A Retrospective ,Propensity Score-matched Cohort SudylJ].Anesthesiology,2016,125(4):724-731.

　　[7] White S M.Foss N B, Gifths R.Anaesthetic aspects in the treatment of fragility fracture patients[J].lnjury,2018,49 (8):1403-1408.